Часть II

II. В связи с:

^<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией;

^<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не предусмотренные лицензией);

^<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренными лицензией;

^<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность.
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ)
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________
10. **	Для иностранного юридического лица и филиала иностранного юридического лица - участника проекта международного медицинского кластера, осуществляющего деятельность на территории международного медицинского кластера через филиал, аккредитованный в установленном порядке.
10.1	Наименование иностранного юридического лица
10.2	Наименование филиала иностранного юридического лица
10.3	Сведения об аккредитации иностранного юридического лица, филиала иностранного юридического лица	Номер записи аккредитации: ________ Дата аккредитации _________________
10.4	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10.5	Код причины постановки на учет (КПП)
11.	<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией; <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не предусмотренные лицензией);
11.1	Сведения об адресах, не предусмотренных лицензией, либо о новых работах (услугах)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Выдан: __________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Кадастровый (условный) номер объекта: __________________________________ При наличии зарегистрированного договора в Росреестре: Дата заключения: ___________________ Кадастровый (условный) номер объекта: ___________________________________
11.3	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Выдан: __________________________: (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: _____________________ N ________________________________
11.4	Сведения о внесении информации в федеральный реестр медицинских организаций и федеральный регистр медицинских работников единой системы: (указать: внесены или не внесены)	Сведения о наличии необходимых медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) по заявленным работам (услугам): __________________________________ Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) по заявленным работам (услугам): __________________________________ Сведения о наличии работников по заявленным работам (услугам): __________________________________
11.5	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
12.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
12.1	Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность (с указанием даты фактического прекращения)	Адрес (согласно лицензии): ________ _________________________________ Дата фактического прекращения деятельности: __________________________________
12.2	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности (с указанием адреса и даты фактического прекращения)	Адрес (согласно лицензии): Перечень прекращаемых работ (услуг): Дата фактического прекращения деятельности:
***
13.	Контактный телефон лицензиата	Телефон:
14.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)	Адрес электронной почты:
15	Информирование по вопросам лицензирования (при необходимости)	Телефон: Адрес электронной почты:
16.	Способ получения уведомления о переоформлении (отказе в переоформлении) лицензии	Выбрать способ получения: <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа
17	Получение выписки из единого реестра лицензий или копии акта о принятом решении (при необходимости) Выписка на бумажном носителе предоставляется за плату.	Выбрать форму получения: <*> выписка из реестра лицензий <*> копия акта о принятом решении Выбрать способ получения: <*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа