Приложение. Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

Приложение N _______
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

- (заполняется если в пункте 16 заявления указано, что сведения по оборудованию в федеральный реестр медицинских организаций не внесены)

___________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________

(адрес места осуществления деятельности)

N	Виды работ (услуг)	Наименование медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) с указанием модели	N государственной регистрации (по регистрационному удостоверению)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" _________________ 20___ г.	__________________ (Подпись)
	М.П.