Приложение N 3. Опись документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 22 сентября 2021 г. N 21

Опись документов
о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность.

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Оренбургской области

____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

( ^<*> нужное указать)

____________________

Документы сдал		Документы принял
лицензиат/представитель лицензиата/:		должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)		(Ф.И.О., должность, подпись)
		Дата ____________________
(реквизиты доверенности)
Дата ____________________		Входящий N _____________