Приложение. Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

Приложение N ______
к заявлению о предоставлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную
систему здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности (с указанием индекса)	Перечень заявляемых работ (услуг)

___________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

"___" _________________ 20___ г.	__________________ (Подпись)
	М.П.