Приложение. Заявление

Приложение
к Регламенту

Главе Фурмановского муниципального района

от гражданина(ки)_________________________________

(Фамилия, инициалы)

проживающего(ей) по адресу:_________________________

___________________________________________________

(почтовый адрес места жительства)

___________________________________________

(телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу мне, __________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, дата рождения)

паспорт: серия_________________________N_____________, выданный_______________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________ г.

как собственнику (нанимателю) (нужное подчеркнуть) аварийного жилого помещения, расположенного по адресу:

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

выплатить денежную компенсацию в размере __________________ руб. за наем (поднаем) жилого помещения, расположенного по адресу: ___________________________________

_______________________________________________________________________

за период с ______._____.20____ по _____._____.20_____.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1)___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2)___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3)___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4)___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

5)___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

n)___________________________________________________________________

(наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Даю согласие администрации Фурмановского муниципального района (юридический адрес: 155520, Ивановская область, город Фурманов, ул. Социалистическая, дом N 15), многофункциональному центру (юридический адрес: 155520, г. Фурманов, ул. Колосова, д. 25), далее именуемыми "Операторы", в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетних членов моей семьи (нужное подчеркнуть) в целях получения денежной компенсации за наем (поднаем) жилых помещений собственникам (нанимателям) жилых помещений в многоквартирных домах, признанных аварийными и расположенных на территории Фурмановского городского поселения, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в администрацию Фурмановского муниципального района, а также на проверку указанных в заявлении сведений и на запросы необходимые для рассмотрения заявления и документов.

Согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Уведомлен о том, что мой отказ в предоставлении согласия на обработку выше обозначенных персональных данных влечет за собой невозможность предоставления мне Муниципальной услуги, и что могу отозвать вышеуказанное согласие, предоставив Операторам заявление в простой письменной форме.

"____" _________________20__г.

Подпись заявителя

_____________________ (подпись)

____________________________ (Ф.И.О. полностью)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"____" _________________20г.

_______________________________ (должность лица, принявшего заявление)

______________ (подпись)

____________________________ (расшифровка подписи)