Приложение. Заявка на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета Фурмановского муниципального района

Приложение
к Порядку
предоставления грантов
в форме субсидий из бюджета
Фурмановского муниципального района

Заявка
на предоставление гранта в форме субсидии из бюджета Фурмановского муниципального района

Полное наименование
Сокращенное наименование
Организационно-правовая форма
ОГРН
Юридический адрес (с почтовым индексом)
Фактическое место (с почтовым индексом)
Телефон, факс, адрес электронной почты
ИНН/КПП организации
Банковские реквизиты
наименование банка
БИК банка
Расчетный и (или) корреспондирующий счет
ФИО руководителя
ФИО главного бухгалтера
Основные виды деятельности (в соответствии с ОКВЭД с указанием кода)
Сведения о лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Прошу предоставить грант в форме субсидии на поддержку организаций, осуществляющих деятельность по отпуску физическим лицам наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на территории Фурмановского муниципального района, в рамках непрограммных направлений деятельности в сумме ______________ руб. (сумма прописью) на возмещение расходов на:

- частичную оплату труда работников организации,

- по частичной оплате коммунальных услуг в помещениях организации, используемых для осуществления деятельности по отпуску физическим лицам наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров.

Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об организации, иной информации, связанной с отбором организаций для предоставления гранта в форме субсидии.

Даю согласие на проведение проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления грантов в форме субсидий на поддержку организаций, осуществляющих деятельность по отпуску физическим лицам наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на территории Фурмановского муниципального района, в рамках непрограммных направлений деятельности.

К настоящей заявке прилагаются следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов

Руководитель организации

__________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

Главный (старший) бухгалтер организации

__________________ (подпись)

___________________ (ФИО)

М.П. (при наличии)