Приложение N 1. Заявление о регистрации в реестре будущих воспитанников муниципальных дошкольных образовательных организаций ребенка

Приложение N 1
к Порядку
учета детей,
подлежащих обучению
по образовательным программам
дошкольного образования,
и формирования контингента
воспитанников муниципальных
образовательных организаций,
реализующих образовательные
программы дошкольного
образования на территории
муниципального района
"Город Киров и Кировский район"

                                       Заведующему отделом образования

                                    _____________________________________

                                                     (Ф.И.О.)

                                    _____________________________________

                                     (Ф.И.О.      заявителя    (законного

                                     представителя)    проживающего  (ей)

                                     по                           адресу:

                                    ____________________________________,

                                    Паспорт: серия _______ N ____________

                                    Выдан "_____" ________________ 20____

                                    Орган, выдавший документ ____________

                                    Реквизиты  документа  подтверждающего

                                    полномочия представителя ____________

                                    Телефон _____________________________

                                    Адрес электронной почты: ____________

                                                            (при наличии)

                                    СНИЛС заявителя: ____________________

                                                         (при наличии)

                               Заявление

     Прошу зарегистрировать в реестре будущих воспитанников муниципальных

дошкольных    образовательных    организаций     (далее - образовательная

организация)                           моего                     ребенка:

_________________________________________________________________________

"____" ______________ 20____ года рождения.

СНИЛС ребенка (при наличии): ______________________ N __________________,

Образовательная организация по микрорайону проживания ребенка N

две другие возможные образовательные организации N ___________, N _______

Режим   пребывания   ребенка   в  образовательной   организации   (нужное

подчеркните):

- полного дня (12-часового пребывания),

- кратковременного пребывания (от 3 до 5 часов в день),

- круглосуточного пребывания.

Вид программы (нужное подчеркните):

- основная образовательная программа дошкольного образования;

- адаптированная образовательная программа дошкольного образования.

Степень родства (нужное подчеркните):

- родитель;

- опекун;

- лицо, действующее от имени законного представителя.

Способ связи (нужное подчеркните):

- электронная почта,

- телефон,

- СМС-сообщение,

- почтовая связь.

К заявлению прилагаю: копию свидетельства о рождении: серия _______ N____

дата выдачи "____" ______________ 20____.

К заявлению по собственной инициативе прилагаю:

- копию документа, подтверждающего льготу:_;

- заключение ПМПК, протокол N __________ от "____" ______________ 20____;

- документ, подтверждающий сведения о регистрации по месту проживания (по

месту пребывания) ребенка ______________________________________________.

Желаемая дата поступления в образовательную организацию - 1 сентября 20__

года.

     Дата подачи заявления _______________       Подпись ________________