Приложение

Приложение
к постановлению администрации
Костромской области
от "21" сентября 2021 г. N 421-а

                                                                    ФОРМА

                                  В _____________________________________

                                  _______________________________________

                                       (наименование органа местного

                                         самоуправления городского,

                                         муниципального округа или

                                     муниципального района Костромской

                                      области по месту постоянного или

                                 преимущественного проживания гражданина)

                                  от ___________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                гражданина)

                                  дата рождения ________________________,

                                  гражданство __________________________,

                                  документ, удостоверяющий личность:

                                  ______________________________________,

                                       (вид документа, серия, номер)

                                  выдан _________________________________

                                  "____" __________________ года,

                                  адрес постоянного места жительства:

                                  _______________________________________

                                  ______________________________________,

                                  адрес преимущественного пребывания

                                  (для направления корреспонденции):

                                  ______________________________________,

                                  контактный телефон: __________________.

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о постановке на учет граждан в качестве лиц, имеющих право

        на предоставление земельных участков в собственность бесплатно

    Прошу  принять  меня на учет граждан в качестве лиц, имеющих право на

предоставление   земельных  участков   в   собственность  бесплатно,  для

приобретения земельного участка в целях _________________________________

________________________________________________________________________.

(указать одну из целей использования земельного участка, предусмотренных

      Законом Костромской области от 22 апреля 2015 года N 668-5-ЗКО

    "О предоставлении земельных участков отдельным категориям граждан

                      в собственность бесплатно")

    Я обладаю  правом на бесплатное  приобретение  земельного  участка  в

собственность, поскольку являюсь ________________________________________

________________________________________________________________________.

 (указать одну из категорий, предусмотренных Законом Костромской области

 от 22 апреля 2015 года N 668-5-ЗКО "О предоставлении земельных участков

         отдельным категориям граждан в собственность бесплатно")

    Настоящим  подтверждаю  достоверность указанных в заявлении сведений,

прилагаемых к нему документов, а также то, что после  введения в действие

Земельного кодекса Российской Федерации до момента обращения за принятием

на учет я не  реализовал(а)  свое  право  на  бесплатное  приобретение  в

собственность земельного участка.

    В случае  отсутствия  на  территории  городского  округа  Костромской

области   полевых  земельных  участков  для  ведения  личного  подсобного

хозяйства настоящее  заявление  и  прилагаемые  к  нему  документы  прошу

направить в орган местного самоуправления _______________________________

________________________________________________________________________,

  (указать наименование муниципального района или муниципального округа

                         Костромской области)

граничащего с городским округом Костромской области<*>.

    Приложение:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________;

9) _____________________________________________________________________.

                             СОГЛАСИЕ

                  на обработку персональных данных

    Я, _________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

                                     (адрес места жительства)

паспорт __________, выдан _____________________________ ___.___.___ года,

документ, подтверждающий полномочия представителя _______________________

  (заполняется при получении согласия на обработку персональных данных

                         от представителя)

даю согласие ____________________________________________________________

          (наименование органа местного самоуправления городского округа,

      муниципального округа, муниципального района, осуществляющего учет)

__________________

   <*> Указывается в случае, если заявление подается в целях приобретения

земельного участка для ведения личного подсобного хозяйства.

в  соответствии  со статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля  2006 года

N 152-ФЗ   "О  персональных данных"   на   автоматизированную   или   без

использования  средств  автоматизации  обработку содержащихся в настоящем

заявлении персональных данных в целях постановки и осуществления  учета в

качестве лица,  имеющего  право  на  предоставление  земельного участка в

собственность бесплатно, а именно на совершение действий, предусмотренных

пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О персональных данных".

    Настоящее согласие дается на  период  до  истечения  сроков  хранения

соответствующей  информации   или    документов,   содержащих   указанную

информацию,    определяемых    в    соответствии    с   законодательством

Российской Федерации.

    Я ознакомлен(а), что согласие на обработку  персональных данных может

быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

"___" ___________ 20___ года    _________________________________________

                                      (подпись, Ф.И.О (при наличии))

    Дата и время регистрации заявления: __ ч. __ мин. "__" _______ ___ г.

_________________________________________________________________________

                 (подпись, фамилия и инициалы заявителя)

_________________________________________________________________________

   (должность, фамилия, инициалы, подпись лица, принявшего заявление)