Приложение N 2. Заявление о предоставлении компенсации расходов, связанных с проездом к месту санаторно-курортного и восстановительного лечения в пределах Красноярского края и Республики Хакасия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Порядку и нормативам продолжительности и периодичности

предоставления оленеводам из числа коренных малочисленных

народов Севера, проживающим в Туруханском районе Красноярского

края, ведущим личное подсобное хозяйство, и членам их семей

санаторно-курортного и восстановительного лечения в пределах

Красноярского края и Республики Хакасия в виде оплаты стоимости

путевок, проезда к месту санаторно-курортного и восстановительного

лечения и обратно или компенсации расходов, связанных с проездом

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                         (наименование исполнительно-распорядительного

                       органа местного самоуправления Туруханского района

                        Красноярского края (далее - уполномоченный орган)

                       __________________________________________________

                              (инициалы, фамилия руководителя

                                   уполномоченного органа)

                            Заявление

             о предоставлении компенсации расходов,

        связанных с проездом к месту санаторно-курортного

    и восстановительного лечения в пределах Красноярского края

                     и Республики Хакасия

     1. Сведения о заявителе: ___________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

          (адрес места жительства, контактный телефон)

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (наименование документа, удостоверяющего личность заявителя,

  серия и номер документа, дата выдачи, наименование выдавшего органа)

________________________________________________________________________,

             (ИНН, кем, когда выдан (при наличии)

________________________________________________________________________.

                (дата рождения, место рождения)

     2.  Прошу  предоставить компенсацию расходов, связанных с проездом к

месту   санаторно-курортного  и  восстановительного  лечения  в  пределах

Красноярского  края  и  Республики  Хакасия,  путем перечисления денежных

средств  по  следующим  реквизитам  (нужное отметить знаком V с указанием

реквизитов):

	через отделение почтовой связи: ___________________________________
	на счет, открытый в российской кредитной организации по следующим реквизитам _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

     3. К настоящему заявлению прилагаю следующие документы (нужное

отметить знаком V):

	проездные документы (билеты), подтверждающие стоимость проезда заявителя (членов семьи заявителя) к месту санаторно-курортного и восстановительного лечения и обратно (кроме проезда на автомобильном транспорте личного пользования)
	документы, подтверждающие нахождение заявителя (членов семьи заявителя) по маршруту следования на дату отправления к месту санаторно-курортного и восстановительного лечения и обратно (кассовые чеки автозаправочных станций, документы, подтверждающие расходы услуг паромной переправы) (представляется при проезде на автомобильном транспорте личного пользования)
	отрывной талон к путевке (обратный талон к курсовке)

     4.  Уведомление  о  принятом  решении  о предоставлении (об отказе в

предоставлении)  компенсации  расходов,  связанных  с  проездом  к  месту

санаторно-курортного    и    восстановительного    лечения    в  пределах

Красноярского    края  и  Республики  Хакасия,  прошу  направить  (нужное

отметить знаком V с указанием реквизитов):

	по почтовому адресу: ____________________________________________
	на адрес электронной почты: ______________________________________

"__" __________ 20__ г.         ___________/_____________________________

(дата)                           (подпись)    (расшифровка подписи/ФИО)