Приложение N 1. Заявление о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Согласование проектной документации
на проведение работ по сохранению объекта
культурного наследия (памятника истории
и культуры) народов Российской Федерации
местного (муниципального) значения,
включенного в единый государственный
реестр объектов культурного наследия
(памятников истории и культуры)
народов Российской Федерации"

Руководителю структурного

подразделения

от _______________________________

(наименование юридического лица с указанием его

организационно-правовой формы

или фамилия, имя, отчество для физического лица)

Адрес (местонахождение) заявителя:

__________________________________

(улица, дом, корпус, строение)

__________________________________

(республика, область, район, город

федерального значения, автономная

область, край, индекс)

__________________________________

(адрес электронной почты

__________________________________

(контактный телефон)

от "__" ______ 202_ г. N ________

Заявление
о согласовании проектной документации на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Прошу согласовать проектную документацию на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации:

__________________________________________________________________

(наименование и категория историко-культурного значения объекта культурного наследия)

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

________________________________________________________________

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край, индекс)

_______________________________________________________________

(город)

улица ________________________________ д. ___ корп. /стр. _____

Проектная документация на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации, или выявленного объекта культурного наследия разработана:

_______________________________________________________________

(наименование проектной документации)

________________________________________________________________

(состав проектной документации)

Организация:

_________________________________________________________________

(наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения организации:

_______________________________________________________________

(республика, область, район, город федерального значения, автономная область, край)

_______________________________________________________________

(город)

улица _______________________ д. ___ корп. /стр. ___ офис/кв. ___

Сведения о Лицензии на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	________________
	Дата выдачи	________________

Сведения о Задании на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	_________________
	Дата выдачи	_________________

Ответственный представитель:	______________________________________
	(фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон: (включая код города) _________________________________

Прошу принятое решение (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

	проектная документация по сохранению объекта в 2 экз. на ___ л. культурного наследия
	положительное заключение акта государственной в 2 экз. на ___ л. историко-культурной экспертизы проектной документации по сохранению объекта культурного наследия

________________	_______________	_________________________
(Должность)	(Подпись)	М.П. (Ф.И.О. полностью)