Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 3
к административному регламенту
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры)
народов Российской Федерации"

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Реставрация объекта культурного наследия, воссоздание утраченного объекта культурного наследия, приспособление объекта культурного наследия для современного использования.

Заявитель	______________________________________________
(полное наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

_________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица _______________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)						(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица ________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Контактный телефон: (включая код города) ___________________

факс __________________

Сайт/Эл. почта: _______________________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия:

______________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

______________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_______________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица _________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

________________________________________________________________

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

__________________________________________________________________

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица)

Адрес места нахождения заказчика:

_____________________________________________________________

(Субъект Российской Федерации)

_____________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица _________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на проведение реставрации объекта культурного наследия, воссоздания утраченного объекта культурного наследия, приспособления объекта культурного наследия) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

	копии титульных листов проектной документации по сохранению объекта культурного наследия	в __ экз. на __ л.
	копия письма о согласовании проектной документации	в __ экз. на __ л.
	копия договора на проведение авторского надзора	в __ экз. на __ л.
	копия договора на проведение технического надзора	в __ экз. на __ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в __ экз. на __ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение технического надзора	в __ экз. на __ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение научного руководства	в __ экз. на __ л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в __ экз. на __ л.

___________________	_____________	_______________________________
(Должность)	(Подпись) М.П.	(Ф.И.О. полностью)