Приложение N 1. Заявление о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 1
к административному регламенту
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры)
народов Российской Федерации"

Заявление
о выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Заявитель	_____________________________________________
	(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица)

СНИЛС

-

-

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

___________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

(город)

улица _________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Почтовый адрес заявителя:

						___________________________________________
(индекс)						(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________

(город)

улица ________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Контактный телефон: ________________ факс __________________

Сайт/Эл. почта: _____________________________________________

Прошу выдать задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации.

Наименование объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

_________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия местного (муниципального) значения:

____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

____________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица __________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

__________________________________________________________

Виды и наименования работ по сохранению объекта культурного наследия, предполагаемые к проведению:

___________________________________________________________

Мнение собственника или иного законного владельца объекта культурного наследия:

_______________________________________________________________

Сведения о собственнике либо ином законном владельце объекта культурного наследия:

Собственник (иной законный владелец):

_______________________________________________________________

(указать наименование, организационно-правовая форма юридического лица (фамилия, имя, отчество (при наличии) - для физического лица))

Адрес места нахождения:

_________________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица __________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Сведения о документах-основаниях возникновения права собственности (законного владения) на объект культурного наследия:

Вид права	________________________________
Вид документа	_________________________________
Кадастровый номер (или условный номер)	_________________________________
Дата выдачи	_________________________________
Номер государственной регистрации права	_________________________________
Ответственный представитель:	_________________________________
	(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Контактный телефон: (включая код города)	________________________________
Адрес электронной почты	_________________________________

Настоящим ходатайством подтверждаю, что принятие такого решения согласовано с собственником либо иным законным владельцем объекта культурного наследия.

Прошу принятое решение (задание или письмо об отказе в выдаче задания на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия) нужное

отметить - "V"):

	выдать лично на руки
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

документ, подтверждающий полномочия лица, подписавшего заявление о выдаче задания

на __ л.

___________________	_____________	_______________________________
(Должность)	(Подпись) М.П.	(Ф.И.О. полностью)