Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 5
к административному регламенту
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры)
народов Российской Федерации"
Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации
Ремонт объекта культурного наследия.
Заявитель |
_________________________________________ |
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица) |
ИНН |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ОГРН/ОГРНИП |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Адрес (место нахождения) заявителя:
_____________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
______________________________________________________________
(муниципальное образование)
улица _________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___
Почтовый адрес заявителя:
|
|
|
|
|
|
|
(индекс) |
(субъект Российской Федерации) |
_________________________________________________________
(муниципальное образование)
улица __________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___
Контактный телефон: (включая код города) ________________ факс ___________________
Сайт/Эл. почта: _______________________________________________
Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия: |
Регистрационный номер |
Дата выдачи |
|
|
Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:
Наименование объекта культурного наследия:
_________________________________________________________
Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:
_________________________________________________________
(субъект Российской Федерации)
_________________________________________________________
(муниципальное образование)
улица ________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(указать перечень работ)
Заказчиком работ является:
_________________________________________________________________
(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))
Адрес места нахождения заказчика:
_______________________________________________________________
(Субъект Российской Федерации)
________________________________________________________________
(муниципальное образование)
улица _______________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___
Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):
|
выдать лично на руки |
|
направить по почте |
|
направить на электронный адрес |
Приложение:
|
копия договора на проведение авторского надзора |
в __ экз. на __ л. |
|
копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора |
в __ экз. на __ л. |
|
копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия |
в __ экз. на __ л. |
|
проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ |
в __ экз. на __ л. |
___________________ |
_____________ |
_______________________________ |
(Должность) |
(Подпись) М.П. |
(Ф.И.О. полностью) |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.