Приложение N 5. Заявление о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Приложение N 5
к административному регламенту
"Выдача задания и разрешения
на проведение работ по сохранению
объекта культурного наследия местного
(муниципального) значения, включенного
в единый государственный реестр объектов
культурного наследия (памятников
истории и культуры)
народов Российской Федерации"

Заявление
о выдаче разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия местного (муниципального) значения, включенного в единый государственный реестр объектов культурного наследия (памятников истории и культуры) народов Российской Федерации

Ремонт объекта культурного наследия.

Заявитель	_________________________________________
(наименование юридического лица с указанием его организационно-правовой формы или фамилия, имя, отчество - для физического лица)

ИНН

ОГРН/ОГРНИП

Адрес (место нахождения) заявителя:

_____________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

______________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица _________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Почтовый адрес заявителя:

(индекс)						(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица __________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Контактный телефон: (включая код города) ________________ факс ___________________

Сайт/Эл. почта: _______________________________________________

Лицензия на осуществление деятельности по сохранению объекта культурного наследия:	Регистрационный номер	Дата выдачи

Прошу рассмотреть документацию для выдачи разрешения на проведение работ по сохранению объекта культурного наследия (памятника истории и культуры) народов Российской Федерации местного (муниципального) значения:

Наименование объекта культурного наследия:

_________________________________________________________

Адрес (местонахождение) объекта культурного наследия:

_________________________________________________________

(субъект Российской Федерации)

_________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица ________________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

________________________________________________________________

________________________________________________________________

(указать перечень работ)

Заказчиком работ является:

_________________________________________________________________

(указать полное наименование, организационно-правовую форму юридического лица в соответствии с учредительными документами (фамилию, имя, отчество - для физического лица))

Адрес места нахождения заказчика:

_______________________________________________________________

(Субъект Российской Федерации)

________________________________________________________________

(муниципальное образование)

улица _______________ д. ___ корп./стр. ___ офис/кв. ___

Прошу принятое решение (разрешение о выдаче или об отказе в выдаче разрешения на ремонт Объекта) (нужное отметить - "V"):

	выдать лично на руки
	направить по почте
	направить на электронный адрес

Приложение:

	копия договора на проведение авторского надзора	в __ экз. на __ л.
	копия приказа о назначении ответственного лица за проведение авторского надзора	в __ экз. на __ л.
	копия договора подряда на выполнение работ по сохранению объекта культурного наследия	в __ экз. на __ л.
	проектная документация (рабочая) либо рабочие чертежи на проведение локальных ремонтных работ с ведомостью объемов таких работ	в __ экз. на __ л.

___________________	_____________	_______________________________
(Должность)	(Подпись) М.П.	(Ф.И.О. полностью)