Приложение N 4

Приложение N 4
к постановлению Окружной
администрации города Якутска
от "17" сентября 2021 г. N 322п

                              Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.

                    (в случае обращения индивидуального предпринимателя))

                              ___________________________________________

                                                        Юридический адрес

                              ___________________________________________

                                                           Почтовый адрес

                              ___________________________________________

                                                         Место жительства

                     (в случае обращения индивидуального предпринимателя)

                  Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя

                     (в случае обращения индивидуального предпринимателя)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                                   Телефон ______________

                                                    Факс ________________

                                                   E-mail _______________

                                          Ф.И.О. и должность руководителя

                                   (в случае обращения юридического лица)

                              ___________________________________________

                                    ИНН _________________________________

                        ЕГРЮЛ (в случае обращения юридического лица) либо

               ЕГРИП (в случае обращения индивидуального предпринимателя)

                              ___________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласовании дизайн-проекта размещения информационной вывески

Прошу согласовать дизайн-проект размещения информационной вывески

_________________________________________________________________________

        (плоской (несветовой), световой, неоновой, светодиодной)

___________________________________________________________________ типа,

            (консольного, настенного, витринного)

расположенной на ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (внешней поверхности, крыше здания (сооружения))

________________________________________________________________________,

                        (нужное подчеркнуть)

(не) являющегося  объектом  культурного  наследия  (памятником  истории и

культуры), по адресу или описанию местоположения, с кадастровым номером:

_________________________________________________________________________

со следующим номером товарного знака: ___________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.

Подпись _________________

Исполняющий обязанности руководителя аппарата

Н.Р. Степанова