Приложение. Заявление о предоставлении социальной помощи

Приложение
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
по оказанию социальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной
жизненной ситуации по независящим
от них обстоятельствам

                                         Главе городского округа "Инта" -

                                         руководителю администрации

                                         ________________________________

                                          ФИО руководителя администрации

                                         от _____________________________

                                                   ФИО заявителя

                                         Проживающего (ей) по адресу: ___

                                         ________________________________

                                         Контактный телефон: ____________

                                         Электронный адрес: _____________

заявление
о предоставлении социальной помощи.

Прошу предоставить социальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заявитель представил документы и копии документов в количестве ___ шт., в том числе:

п/п	Наименование документа	Кол-во листов

"__" ________ 20__ г.       _______________________

      (дата)                  (подпись заявителя)

Заявление и документы гр. _____________________________ зарегистрированы.

Принял специалист _______________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

"__" ________ 20__ г.       _________________________

      (дата)                  (подпись специалиста)