Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

"ФОРМА"

                                        Руководителю департамента

                                    по развитию городских территорий

                                     администрации города Белгорода

                                _________________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя)

                                _________________________________________

                                          (Ф.И.О. заявителя)

                                _________________________________________

                                      (адрес регистрации/проживания)

                                телефон: ________________________________

                               Заявление

Прошу выдать выписку из похозяйственной книги:

- о наличии у гражданина права на земельный участок;

- о наличии  у  гражданина  сельскохозяйственных  животных,  птиц,  пчел,

сельскохозяйственной техники, оборудования, транспортных средств.

- об иных сведениях, содержащихся в похозяйственной книге

                       (необходимое подчеркнуть)

гражданину (ке) ________________________________________________________,

зарегистрированному (ой) по адресу:

_________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________                                               _____________

    дата                                                       подпись

_________________________________________________________________________

Я согласен  (на),  что  мои  персональные  данные  будут  обрабатываться,

храниться, комплектоваться,  учитываться,  использоваться,  в  том  числе

передаваться третьим лицам (территориальным органам  федеральных  органов

исполнительной   власти,   органам   исполнительной  власти  Белгородской

области, органам местного  самоуправления  и  другим  организациям),  для

предоставления   муниципальной   услуги   как   с   применением   средств

автоматизации,  так  и  без  их  применения  на  условиях  и  в  порядке,

определенных положениями действующего законодательства.

_____________                                               _____________

    дата                                                       подпись