Приложение 5. Выписка из похозяйственной книги об иных сведениях, содержащихся в похозяйственной книге

Приложение 5

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

"ФОРМА"

                    Выписка из похозяйственной книги

         об иных сведениях, содержащихся в похозяйственной книге

г. Белгород                                           "  " _________ 20__

(место выдачи)                                           (дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги выдана гражданину (гражданке)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения "__" ___________ ____ г.,

паспорт: серия ___________ номер _______________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (кем и когда выдан)

проживающему (ой) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

ведущему (ей) личное подсобное хозяйство на  земельном  участке  площадью

______ кв. м, принадлежащем ему (ей) на праве ___________________________

________________________________________________________________________,

                             (вид права)

по адресу: _____________________________________________________________,

о том, что ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (сведения, в отношении которых выдана выписка из похозяйственной книги)

о чем "__" ___________ ____ г. сделана запись N _________________________

в похозяйственной книге N ___________,

начало ведения книги ____________, окончание ведения книги _____________,

осуществляет ведение книги ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (наименование органа, осуществляющего ведение похозяйственной книги)

_______________________________   _________________________   ___________

        (должность)                       (Ф.И.О.)             (подпись)

                                                     М.П.