Приложение 4. Выписка из похозяйственной книги о наличии у гражданина сельскохозяйственных животных, птиц, пчел, сельскохозяйственной техники, оборудования, транспортных средств

Приложение 4

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача выписки из похозяйственной книги"

"ФОРМА"

                                Выписка

             из похозяйственной книги о наличии у гражданина

сельскохозяйственных животных, птиц, пчел, сельскохозяйственной техники,

                   оборудования, транспортных средств

__________________                                   ____________________

  (место выдачи)                                         (дата выдачи)

Настоящая выписка из похозяйственной книги  подтверждает,  что  гражданин

(гражданка)

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения "__" ____________ ____ г.,

паспорт: серия ___________ номер _______________________________________,

выдан ___________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

и ведущий (ая) личное подсобное хозяйство на земельном  участке  площадью

______ кв. м, принадлежащем ему (ей) на праве ___________________________

________________________________________________________________________,

                            (вид права)

по адресу: ______________________________________________________________

в личном подсобном хозяйстве имеет:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                     (наименование и количество)

о чем "__" ____________ ____ г. сделана запись N ________________________

в похозяйственной книге N ___________,

начало ведения книги ____________, окончание ведения книги _____________,

осуществляет ведение книги ______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего ведение похозяйственной книги)

_______________________________   _________________________   ___________

        (должность)                       (Ф.И.О.)             (подпись)

                                                     М.П.