Приложение N 5

ПРИЛОЖЕНИЕ N 5
к постановлению администрации
муниципального образования
город Краснодар
от 22.09.2021 N 4281

"ПРИЛОЖЕНИЕ N 1
к административному регламенту
предоставления администрацией
муниципального образования город
Краснодар муниципальной услуги
"Принятие решения об установлении
публичного сервитута в отношении
земельных участков в границах полос
отвода автомобильных дорог местного
значения муниципального образования
город Краснодар в целях прокладки,
переноса, переустройства инженерных
коммуникаций и их эксплуатации"

                                В _______________________________

                                _________________________________

                                          (наименование

                                      уполномоченного органа)

Образец
заявления о принятии решения об установлении публичного сервитута в отношении земельных участков в границах полос отвода автомобильных дорог местного значения муниципального образования город Краснодар в целях прокладки, переноса, переустройства инженерных коммуникаций и их эксплуатации

____________________________________________________________________

                (полное наименование юридического лица или

           фамилия, имя, отчество (при наличии) владельца

          инженерной коммуникации) просит установить публичный

               сервитут в отношении земельного участка в границах

              полосы отвода автомобильной дороги

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

         (указать наименование автомобильной дороги)

с кадастровым N ______________________________, находящегося по

адресу:

(указывается при наличии)

____________________________________________________________________

          (субъект Российской Федерации, город, поселок, село

и др., улица дом, строение, владение и др., иные адресные ориентиры)

для использования в целях __________________________________________

____________________________________________________________________

для использования в целях__________________________________________.

на срок ___________________________________________________________.

         (указать испрашиваемый срок публичного сервитута)

Местонахождение заявителя: ________________________________________

___________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (почтовый адрес (индекс, субъект

           Российской Федерации, населённый пункт, улица, дом)

____________________________________________________________________

                (фактический адрес (индекс, субъект

            Российской Федерации, населённый пункт, улица, дом)

Телефон и факс (с указанием кода города) ___________________________

ИНН ________________________________________________________________

ОГРН _______________________________________________________________

____________________________________________________________________

                 (дополнительная информация,

          указываемая заявителем при подаче заявления)

Сведения о представителе заявителя:

____________________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (при наличии),

            телефон, адрес электронной почты (при наличии)

____________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа,

          подтверждающего полномочия представителя заявителя)

Обоснование необходимости установления публичного сервитута

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

 Вид права, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю

(если подано заявление об установлении публичного сервитута в целях

реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения): ____________.

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает

подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Копию принятого решения прошу направить по адресу: _________________.

                                          (почтовый адрес заявителя)

Заявитель __________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись)

"___" ___________ 20___ г. М.П.".

Директор департамента муниципальной собственности и городских земель администрации муниципального образования город Краснодар

И.К. Павлов