Приложение N 5. Протокол опроса в рамках осуществляемого контрольного (надзорного) мероприятия

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 5

к приказу министерства

экологии и рационального

природопользования

Красноярского края

от 22.09.2021 N 77-2430-од

                            Министерство

     экологии и рационального природопользования Красноярского края

                           Протокол опроса

_____________________                       "___" ______________ 20___ г.

 (место составления)                            (дата составления

                                                 протокола опроса)

     Опрос начат: __________________________________

                                (время)

     Опрос окончен: ________________________________

                                (время)

     Должностным лицом (должностными лицами): ___________________________

                                                 (должность, фамилия,

_________________________________________________________________________

    имя, отчество (при наличии) уполномоченного должностного лица на

_________________________________________________________________________

              проведение опроса в рамках осуществляемого

_________________________________________________________________________

                контрольного (надзорного) мероприятия)

на основании статьи 78 Федерального закона  от  31.07.2020  N  248-ФЗ  "О

государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в  Российской

Федерации" и ____________________________________________________________

             (указывается ссылка на решение уполномоченного должностного

_________________________________________________________________________

          лица контрольного (надзорного) органа о проведении

_________________________________________________________________________

                контрольного (надзорного) мероприятия)

проведен   -   опрос   гражданина,    являющегося  контролируемым  лицом,

руководителя,   иного должностного лица,   уполномоченного  представителя

контролируемого лица: ___________________________________________________

                       (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии);

_________________________________________________________________________

  дата рождения, адрес регистрации, телефон; для представителя- дата и

_________________________________________________________________________

     номер доверенности либо иного документа, на основании которого

_________________________________________________________________________

            представляются интересы контролируемого лица.)

_________________________________________________________________________

с участием специалиста, эксперта ________________________________________

_________________________________________________________________________

          (должность, фамилия, имя, отчество (при наличии))

в результате опроса установлено: ________________________________________

                                         (излагаются устные ответы

_________________________________________________________________________

  контролируемого лица (представителя), имеющие значение для проведения

_________________________________________________________________________

     оценки соблюдения контролируемым лицом обязательных требований)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Особые отметки: ____________________________________________________

                     (факты отказа в участии в опросе, замечания и др.,)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Главный    специалист    -    государственный    инспектор    отдела

государственного  контроля и надзора  в  области охраны  и  использования

объектов животного мира и среды их обитания

_________________________________________________________________________

          подпись                              (ФИО)

     С   протоколом   опроса   ознакомлен(а),    достоверность   сведений

подтверждаю:

_______________________________________________ _________________________

(Ф.И.О. гражданина, являющегося контролируемым          (подпись)

 лицом, руководителя, иного должностного лица,

        уполномоченного представителя

           контролируемого лица)

_______________________________________________ _________________________

      (Ф.И.О. эксперта, специалиста,                    (подпись)

   присутствовавшего при проведении опроса)