Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Приемка помещений после переустройства
и (или) перепланировки"

                        Кому Председателю комиссии

                        _________________________________________________

                        (должностное лицо органа местного самоуправления)

                        От ______________________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя)

                        в лице представителя ____________________________

                                                (Ф.И.О. представителя)

                        действующего на основании _______________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

                              подтверждающего полномочия представителя)

                        Реквизиты заявителя: ____________________________

                        _________________________________________________

                            (для физических лиц: реквизиты документа,

                           удостоверяющего личность (серия, номер, кем

                                  и когда выдан), дата рождения;

                         для юридических лиц: наименование организации,

                          организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

                        Адрес: __________________________________________

                        Телефон: ________________________________________

                               Заявление.

     Прошу  принять  помещение  после проведенного переустройства и (или)

перепланировки, расположенное по адресу: ________________________________

________________________________________________________________________.

     Завершение  переустройства  и  (или)  перепланировки  оформить актом

приемочной комиссии.

     Основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки жилого

помещения является __________________________________________________(*).

                                  (реквизиты документа)

     Примечание.  Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,

дата  рождения,  реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия,

номер,  кем  и  когда  выдан),  место  жительства,  номер  телефона;  для

представителя   физического  лица  указываются:  фамилия,  имя,  отчество

представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для    юридических    лиц   указываются:  ИНН,  ОГРН,  наименование,

организационно  - правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

"___" ____________ 20___ г. ___________ _________________________________

                             (подпись)               (Ф.И.О.)

Заявление принял: ____________________ __________ _______________________

                       (должность)      (подпись)    (Ф.И.О.)

"__" ____________ 20__ г.

------------------------------

     (*)  Заполняется  в  случае  непредставления  заявителем документов,

являвшихся  основанием  проведения  переустройства и (или) перепланировки

жилого помещения.