Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к административному регламенту

Форма
согласия на обработку персональных данных

Заявление-согласие

     Я, __________________________________________________, паспорт серии

__________ номер _________, выданный ____________________________________

"__" ___________ года, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006

N 152-ФЗ   "О   персональных  данных"  даю  согласие  на  обработку  моих

персональных данных оператору - ________________________________________,

                                    (наименование уполномоченного органа)

расположенному по адресу: _______________________________________________

Цель обработки персональных данных:

Предоставление государственной услуги "Выдача удостоверения многодетной семьи" в соответствии с законодательством РФ и Брянской области.

Персональные данные: фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, адрес места жительства, паспортные данные, телефон, гражданство, семейное положение, СНИЛС ____________________________

Перечень действий: Оператор вправе осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, удаление, уничтожение персональных данных.

Оператор вправе обрабатывать персональные данные любым способом с использованием средств автоматизации, а также без таковых.

Также я подтверждаю своё согласие на передачу моих персональных данных, указанных выше: должностным лицам уполномоченных органов, Департамента, учреждений, взаимодействующих в порядке межведомственного взаимодействия в целях осуществления государственной услуги.

Я утверждаю, что мне разъяснены цели обработки моих персональных данных и ознакомлен с моими правами и обязанностями в области защиты персональных данных.

Все перечисленные выше персональные данные предоставлены мною Оператору лично.

Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует на срок хранения моего личного дела.

Порядок отзыва согласия: заявление может быть отозвано мною на основании моего письменного заявления или заявления моих законных представителей.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных Оператор обязан прекратить их обработку.

"__" _______ 20__ г.