Приложение 2. Заявление о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи

Приложение 2
к административному регламенту

Форма
бланка заявления о выдаче удостоверения многодетной семьи

                                          в _____________________________

                                          _______________________________

                                               (наименование

                                               уполномоченного органа)

Заявление
о выдаче (продлении срока действия) удостоверения многодетной семьи N ____

1. от

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество родителя)

Адрес регистрации по месту жительства (по паспорту)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный телефон 8 (___)

Паспортные данные родителя (заявителя)	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство

Фамилия, имя, отчество

второго родителя ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства

(по паспорту) ___________________________________________________________

Паспортные данные родителя (заявителя)	серия		дата выдачи
	номер		дата рождения
	кем выдан
	код подразделения ОВД		гражданство

2. Дети:

фамилия, имя, отчество ребенка	дата рождения
1.
2.
3.
4.
5.

Сведения о Представителе заявителя (доверенном лице):

____________________________________________ Тел.: ______________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

Документ, удостоверяющий личность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Документ, подтверждающий полномочия Представителя заявителя: ____________

____________________, выдан _____________________________________________

(наименование, номер)      (наименование органа, выдавшего документ, дата

                                              выдачи)

Прошу поставить мою семью на учет и выдать/продлить срок действия удостоверения многодетной семьи (нужное подчеркнуть)

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________;

                                (указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности,

в отношении своего ребенка (детей) _____________________________________;

             (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка (детей) __________________________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах

в отношении ребенка (детей) ____________________________________________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка (детей) ___________________________________;

                                 (указать - не принималось (принималось))

                                      ___________________________________

                                               (подпись заявителя)

С Порядком выдачи удостоверения многодетной семьи,  утвержденным приказом

департамента  семьи,   социальной  и  демографической  политики  Брянской

области от 29.06.2021 N 308, ознакомлен (а). ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

Перечень документов	Кол-во	Оригинал/копия
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Об ответственности за достоверность представленных сведений, указанных в заявлении о выдаче удостоверения многодетной семьи, ознакомлен (а). Обязуюсь в течение месяца с даты наступления обстоятельств, влияющих на наличие у семьи статуса многодетной, проинформировать о наступлении таких обстоятельств. В случае наступления обстоятельств, прекращающих действие удостоверения, обязуюсь в добровольном порядке вернуть удостоверение.

                                        ______________ __________________

                                           (подпись)         (дата)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

                                                 ________________________

                                                   (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) ____________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

Принял

___________/____________________________________/ "__" __________ 20__ г.

 (подпись)       (расшифровка подписи)