Приложение N 1. Заявка на участие в отборе для получения субсидий из бюджета муниципального образования города Казани, в том числе грантов в форме субсидий, юридическими лицами

Приложение N 1
к Порядку предоставления из бюджета муниципального
образования города Казани субсидий организациям
в целях возмещения расходов на электроэнергию,
возникновение которых связано с проведением
работ по откачке поверхностных и дренажных вод,
предотвращающих подтопление земельных участков
города Казани, находящихся в государственной
или муниципальной собственности, а также
индивидуального жилищного сектора

(Форма)

Заявка
на участие в отборе для получения субсидий из бюджета муниципального образования города Казани, в том числе грантов в форме субсидий, юридическими лицами

Наименование субсидии _______________________________

1	Заявитель (наименование организации)
2	ИНН
3	ОГРН
4	Юридический адрес
5	Телефон
6	Директор (Ф.И.О.)
7	Документ, подтверждающий полномочия (наименование, дата, N)
8	Размер субсидии, руб.
9	Отчетный период
10	Место оказания услуги (адрес)
11	Настоящей заявкой выражаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации, связанной с отбором согласно заявке ___________ (подпись)
12	Настоящей заявкой извещен(-а) о наличии ответственности в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации за представление недостоверных сведений, дающих возможность участия в отборе на получение субсидии ____________ (подпись)
13	С условиями проведения отбора ознакомлен(-а) и представляю согласно порядку необходимые документы в соответствии с нижеприведенным перечнем
14	К заявлению прилагаю:
	1.		___ л.
	2.		___ л.
	3.		___ л.
	4.		___ л.

____________________________________________________

(подпись, наименование должности, фамилия и инициалы)

Дата подачи заявки: "___"__________ 20__ г.