Приложение N 3. Добровольное информированное согласие

Приложение N 3
к приказу Минздрава РД
от 20.01.2021 г. N 137-Л

Добровольное информированное согласие

на проведение вакцинации _____________________________, или отказ от нее.

                            (наименование вакцины)

     1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ______________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"___" _______________ ______ года рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

                  (адрес места жительства гражданина)

настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:

а) о том, что профилактическая вакцинация - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к новой коронавирусной инфекции (COVID-19) у взрослых.

Вакцина получена биотехнологическим путем, при котором не используется патогенный для человека вирус SARS-CoV-2. Препарат состоит из двух компонентов: компонент I и компонент II.;

б) о необходимости проведения профилактической вакцинации, 2 этапах вакцинации и противопоказаниях к ее проведению;

в) возможных поствакцинальных осложнениях (общих: непродолжительный гриппоподобный синдром, характеризующийся ознобом, повышением температуры тела, артралгией, миалгией, астенией, общим недомоганием, головной болью и местных: болезненность в месте инъекции, гиперемия, отечность), которые могут развиваться в первые - вторые сутки после вакцинации и разрешаются в течение 3-х последующих дней;

г) о необходимости обязательного медицинского осмотра перед проведением этапов вакцинации (а при необходимости - медицинское обследование);

д) о выполнении предписаний медицинских работников.

Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил(а) исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической вакцинации Гам-КОВИД-Вак, комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции, вызываемой вирусом SARS-CoV-2, возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и добровольно соглашаюсь на проведение вакцинации Гам-КОВИД-Вак Комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции вызываемой вирусом SARS-CoV-2.

     Я, нижеподписавшийся(аяся) _________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

(добровольно соглашаюсь (отказываюсь) от проведения вакцинации Гам-КОВИД-Вак комбинированной векторной вакциной для профилактики коронавирусной инфекции вызываемой вирусом SARS-CoV-2).

Дата ______________                                    __________________

                                                           (подпись)

Врач ____________________________________________________________________

________________________ ____________            Дата ___________________

(фамилия, имя, отчество)  (подпись)