Приложение N 2. Анкета пациента перед вакцинацией

Приложение N 2

Анкета пациента

	ДА	НЕТ
ФИО
Дата рождения
Болеете ли Вы сейчас?
Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?
Болели ли Вы COVID 19? (если да, то когда)
Для женщин
Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?
Кормите ли Вы в настоящее время грудью?
Последние 14 дней отмечались ли у Вас:
- Повышение температуры
- Боль в горле
- Потеря обоняния
- Насморк
- Потеря вкуса
- Кашель
- Затруднение дыхания
Делали ли Вы прививку от гриппа/пневмококка или другие прививки? Если "да" указать дату ______________
Были ли у Вас аллергические реакции?
Есть ли у Вас хронические заболевания? Указать какие

Дата

Подпись