Приложение 6. Протокол осмотра

Приложение 6
к постановлению
администрации города
от 21.09.2021 N 147-нп

Оформляется на бланке
службы муниципального контроля администрации города

Протокол осмотра
N ________

г. Нефтеюганск                                                      "_____" _________________ года

                                                                                  _______ часов _________ минут

При проведении ______________________________________________________

                                                 (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления _______________________________________________

                                                    (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

                        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

             индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                                (место проведения контрольного мероприятия)

на основании ________________________________________________________

                                (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

__________________________________________ ____________________,

                        (фамилия, имя, отчество, должность)

произведен осмотр ____________________________________________________

____________________________________________________________________

            (перечень осмотренных территорий и помещений (отсеков), а также вид,

   количество и иные идентификационные признаки обследуемых объектов,

  имеющие значение для контрольного мероприятия, информация о визуально

                 установленных нарушениях обязательных требований)

Осмотр осуществлялся в присутствии контролируемого лица (представителя контролируемого лица) ____________________________________________________

___________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество руководителя, представителя юридического лица

                            (индивидуального предпринимателя), гражданина)

и (или) с применением видеозаписи _____________________________________

                                                            (указать информацию о видеозаписи)

Приложения к протоколу (при наличии): _________________________________

Должностное лицо:

______________________________ _______________ _______________

(фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)               (дата)