Приложение 1. Предписание об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям

Приложение 1
к постановлению
администрации города
от 21.09.2021 N 147-нп

Оформляется на бланке
службы муниципального контроля администрации города

Предписание
об устранении выявленных нарушений и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям
N ______

г. Нефтеюганск

"_____" _____________года                                               _____часов________минут

выдано _____________________________________________________________

             (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество
                        индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина)

по результатам ______________________________________________________,

                                (наименование контрольного (надзорного) мероприятия,

дата и номер акта контрольного (надзорного) мероприятия)

проведенного в рамках осуществления __________________________________,

                                                                                       (вид контроля)

N п/п	Перечень выявленных нарушений обязательных требований, мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям	Наименование нормативного правового акта, требования которого нарушены, с указанием его структурных единиц	Срок исполнения

По истечении установленного настоящим предписанием срока информация об устранении выявленных нарушений обязательных требований и (или) о проведении мероприятий по предотвращению причинения вреда (ущерба) охраняемым законом ценностям (с приложением подтверждающих документов) направляется в

_________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения контрольного органа, почтовый

                          адрес, адрес электронной почты, телефон)

Невыполнение настоящего предписания в установленный срок влечет административную ответственность, предусмотренную статьей 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Должностное лицо:

______________________________ _______________ _________________

(фамилия, имя, отчество, должность)            (подпись)                 (дата)

М.П.

Предписание получил:

____________________________________________________________________

                                                           (должность)

______________________________ _____________ ________________

(фамилия, имя, отчество)                             (подпись)                       (дата)

____________________________________________________________________

        (сведения о документах (реквизиты), удостоверяющих полномочия

законного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Отметка об отказе от получения предписания: ____________________________

Предписание направлено: ______________________________________________

         (способ направления, дата и (или) номер уведомления (при наличии))