Приложение 4. Акт о невозможности проведения контрольного мероприятия

Приложение 4
к постановлению
администрации города
от 21.09.2021 N 147-нп

Оформляется на бланке
службы муниципального контроля администрации города

Акт
о невозможности проведения контрольного мероприятия
N _____

г. Нефтеюганск                                                      "_____" _________________ года

                                                                                  _______ часов _________ минут

При проведении ______________________________________________________

                                 (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления _______________________________________________

                                                     (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

                        (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

         индивидуального предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина)

по адресу: ___________________________________________________________

                          (место проведения контрольного мероприятия)

на основании ________________________________________________________

                         (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

______________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество, должность)

установлено, что проведение ___________________________________________

                                     (наименование контрольного мероприятия)

невозможно в связи ___________________________________________________

____________________________________________________________________

(указать причину: в связи с отсутствием контролируемого лица по месту нахождения (осуществления деятельности);

____________________________________________________________________

либо в связи с фактическим неосуществлением деятельности контролируемым лицом;

____________________________________________________________________

либо в связи с иными действиями (бездействием) (указать какими конкретно) контролируемого лица, повлекшими невозможность проведения или завершения контрольного (надзорного) мероприятия)

Приложения к акту (при наличии): ______________________________________

Должностное лицо:

______________________________ _______________ _________________

 (фамилия, имя, отчество, должность)       (подпись)                      (дата)