Приложение 9. Протокол инструментального обследования

Приложение 9
к постановлению
администрации города
от 21.09.2021 N 147-нп

Оформляется на бланке
службы муниципального контроля администрации города

Протокол инструментального обследования
N ________

г. Нефтеюганск                                                      "_____" _________________ года

                                                                                  _______ часов _________ минут

При проведении ______________________________________________________

                                   (наименование контрольного мероприятия)

в рамках осуществления _______________________________________________

                                                       (указать вид контроля)

в отношении _________________________________________________________

   (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество       индивидуального

           предпринимателя, фамилия, имя, отчество гражданина, местонахождение)

по адресу: ___________________________________________________________

                               (место проведения контрольного мероприятия)

на основании ________________________________________________________

                        (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

должностным лицом, уполномоченным на проведение контрольного мероприятия,

_______________________________________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество, должность)

имеющим допуск к работе на специальном оборудовании, к использованию технических приборов (далее - специальные средства), произведено инструментальное обследование с применением следующих специальных средств и методик инструментального обследования: ___________________________________________

____________________________________________________________________

(информация о марке, наименовании специального средства, срока поверки (при

           необходимости) и о методиках инструментального обследования)

в отношении _________________________________________________________

                   (перечень объектов инструментального обследования, в том числе                                            адрес, вид, количество и иные идентификационные признаки

                               исследуемых объектов, имеющих значение для контрольного

                                                              (надзорного) мероприятия)

По результатам инструментального обследования установлено _____________

___________________________________________________________________

            (результат инструментального обследования, нормируемое значение

       показателей, подлежащих контролю при проведении инструментального

     обследования, и выводы о соответствии этих показателей установленным

      нормам, иные сведения, имеющие значение для оценки результатов                                                 инструментального обследования)

Должностное лицо:

______________________________ _______________ _______________

   (фамилия, имя, отчество, должность)           (подпись)               (дата)