Приложение N 2. Анкета

Приложение N 2
к приказу Минздрава РТ
от 5 августа 2021 г. N 1583

Анкета

Уважаемые пациенты!

В целях профилактики онкологических заболеваний просим Вас заполнить анкету, проставив в соответствующих строках последней графы значок "V", и передать ее лечащему врачу. Спасибо!

Косвенные факторы	Укажите Ваш пол	мужской
		женский
	Укажите Ваш возраст	до 40 лет
		от 40 до 60 лет
		старше 60 лет
	Наличие онкологических заболеваний у ближайших родственников (генетическая предрасположенность)	имеются
		отсутствуют
	Наличие хронических соматических заболеваний (желудочно-кишечного тракта, органов дыхания, эндокринной системы и другие)	имеются
		отсутствуют
Бластомогенные факторы	Курение в общей сложности в течение:	не курил (а)
		менее 5 лет
		от 5 до 10 лет
		10-20 лет
		более 20 лет
	Злоупотребление алкоголем в общей сложности в течение:	не злоупотреблял (а)
		менее 5 лет
		от 5 до 10 лет
		10-20 лет
		более 20 лет
	Влияние факторов окружающей среды (чрезмерная инсоляция, обветривание, температурное, многократная механическая травма)	имеется
		отсутствует
	Воздействие вредных факторов на производстве (химическое, нефтяное, горнорудное, сталелитейное, стекловолоконное):	отсутствует
		менее 5 лет
		от 5 до 10 лет
		10-20 лет
		более 20 лет
NB! Заполняется врачом-стоматологом (!) Наличие заболеваний СОПР:
Индивидуальные факторы	Герпетиформный стоматит
	Афтозный стоматит, хейлит
	Кандидоз, рубцовые изменения
	Глоссит
	Лейкоплакия, болезнь Боуена, красный плоский лишай, системная красная волчанка
	Папилломатоз, облигатные предраки