Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом

Приложение N 1
к Порядку
предоставлению субсидии
из бюджета Липецкой области
юридическим лицам (за исключением
государственных (муниципальных)
учреждений) и индивидуальным
предпринимателям на возмещение
части затрат, связанных со
строительством объектов заправки
транспортных средств
компримированным природным газом

Форма

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом

N п/п	Наименование показателя	Данные заявителя 1
1	2	3
1	Полное наименование заявителя
2	ИНН
3	КПП
4	ОГРН
5	ОКТМО
6	Место нахождения юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя
7	Место нахождения регионального филиала, размещенного на территории Липецкой области
8	Фактический адрес юридического лица / место жительства индивидуального предпринимателя
9	Фактический адрес филиала, размещенного на территории Липецкой области
10	Дата государственной регистрации юридического лица / индивидуального предпринимателя
11	Банковские реквизиты, в т.ч. расчетный счет, корреспондентский счет, БИК
12	Руководитель заявителя (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты)
13	Главный бухгалтер (фамилия, имя отчество (последнее - при наличии), контактные реквизиты)
14	Ответственный исполнитель (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), должность, контактные реквизиты)

Настоящим выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в любых иных документах, представленных мною.

Соответствие требованиям, установленным Порядком предоставления субсидии из бюджета Липецкой области юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям на возмещение части затрат, связанных со строительством объектов заправки транспортных средств компримированным природным газом, а также достоверность представленных документов в составе заявки подтверждаю

Заявитель _______________ _________/_____________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О. (последнее - при наличии))

М.П. (при наличии) "__" _______ 20__ г.

------------------------------

¹_{Все строки должны быть заполнены. В случае отсутствия данных ставится прочерк.}