Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Приложение 1

к Административному регламенту

по предоставлению муниципальной

услуги "Оказание государственной социальной

помощи на основании социального контракта

в Прикубанском муниципальном районе"

Начальнику Управления труда и социальной защиты населения администрации Прикубанского муниципального района от _________________________________ прож. ______________________________ тел. _______________________________

Заявление
об оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

Необходимые для заполнения графы
1. Персональные сведения
1.1. Ваши персональные сведения
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)		(Номер телефона)
(Тип документа)			[1]
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Кем выдан)			(Код подразделения)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.2. Сведения о супруге
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)	(ИНН)		(Номер телефона)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.3. Сведения о несовершеннолетних детях
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(СНИЛС)
(Тип документа)
(Серия)	(Номер)		(Дата выдачи)
(Тип документа)
(Серия)			(Номер)
(Адрес регистрации по паспорту)
(Адрес фактического проживания/Адрес по временной регистрации)
1.4. Сведения о малолетних детях
(Фамилия)	(Имя)		(Отчество)
(Дата рождения)	(СНИЛС)
(Номер записи акта о рождении)			(Дата выдачи)
(Орган ЗАГС, составивший запись)
2. Укажите суммарный доход вас и вашей семьи за три последних календарных месяца
(Сумма в рублях, с приложением подтверждающих документов)
3. Выберите направление мероприятий программы социальной адаптации
1. поиск работы; 2. осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности; 3. ведение личного подсобного хозяйства; 4. содействие преодолению гражданином трудной жизненной ситуации.
Вам необходимо пройти дополнительное обучение?
- Да		- Нет
4. Подтверждение на обработку персональных данных
- Настоящим во исполнение требований Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю согласие на обработку моих персональных данных, а также на получение дополнительных сведений от государственных органов власти в связи с необходимостью получения муниципальной социальной помощи на основании социального контракта.
5. Согласие всех совершеннолетних членов семьи трудоспособного возраста:
1. _______________________________________________________ (ФИО, подпись) 2. _______________________________________________________ (ФИО, подпись) 3. _______________________________________________________ (ФИО, подпись) 4. _______________________________________________________ (ФИО, подпись)

[1] На случай замены/потери документа заявителем.

Заместитель главы администрации - управделами администрации муниципального района

З.В. Глоова