Приложение N 1. Заявление о согласовании самовольного переустройства и (или) самовольной перепланировки жилого (нежилого) помещения

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Согласование самовольного переустройства и
(или) самовольной перепланировки
жилого (нежилого) помещения"

                    Кому Главе администрации муниципального образования -

                    Ухоловский муниципальный район Рязанской области

                    _____________________________________________________

                       (должностное лицо органа местного самоуправления)

                    (от) ________________________________________________

                                     (Ф.И.О. заявителя)

                    в лице представителя ________________________________

                    _____________________________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя)

                    действующего на основании ___________________________

                    _____________________________________________________

                    (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                                  полномочия представителя)

                    Реквизиты заявителя: ________________________________

                    _____________________________________________________

                           (для физических лиц: реквизиты документа,

                                  удостоверяющего личность

                       (серия, номер, кем и когда выдан), дата рождения;

                         для юридических лиц: наименование организации,

                            организационно-правовая форма, ИНН, ОГРН)

                    Адрес: ______________________________________________

                    _____________________________________________________

                    Телефон: ____________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о согласовании самовольного переустройства и (или)

         самовольной перепланировки жилого (нежилого) помещения

     Место нахождения жилого (нежилого) помещения: ______________________

_________________________________________________________________________

                     (указывается полный адрес)

     Собственник(и) жилого (нежилого) помещения: ________________________

     Прошу согласовать __________________________________________________

                                 (переустройство, перепланировку,

                       переустройство и перепланировку - нужное указать)

     Жилого (нежилого) помещения, занимаемого на основании ______________

_________________________________________________________________________

        (право собственности, социального найма - нужное указать)

согласно прилагаемому техническому заключению, выполненному _____________

_________________________________________________________________________

     Согласие    на    проведение  самовольного  переустройства  и  (или)

перепланировки  получено от совместно проживающих совершеннолетних членов

семьи  нанимателя  жилого  (нежилого)  помещения  по договору социального

найма от " ____" ___ г. N _______:

N п/п	Ф.И.О.	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

------------------------------

     (*)  Подписи  ставятся в присутствии должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) _________________________________________________________________

      (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа

         на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение

_________________________________________________________________________

в многоквартирном доме (с отметкой: на ____________ листах; подлинник или

нотариально заверенная копия)

_________________________________________________________________________

     2)  проект на переустройство и(или) перепланировку жилого (нежилого)

помещения,    подготовленный  специализированной  организацией  (далее  -

проект),  в  случае  проведения  переустройства  необходимо  согласование

проекта   специализированными  организациями  (водоканал,  газоснабжающая

служба) на _____ листах;

     3)  технический  паспорт  переустроенного и (или) перепланированного

жилого (нежилого) помещения на ______ листах;

     4)  заключение  органа  по  охране памятников архитектуры, истории и

культуры  о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки

жилого   (нежилого)  помещения  (представляется  в  случаях,  если  такое

помещение  в  многоквартирном  доме  или  дом,  в  котором оно находится,

является памятником архитектуры, истории или культуры) на _____ листах;

     5)  документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов

семьи    нанимателя  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  жилого

(нежилого) помещения, на ______ листах (при необходимости);

     6) иные документы: _________________________________________________

                           (доверенности, выписки из уставов и др.)

     Подписи лиц, подавших заявление:(*)

     Заявитель ________________________________/_________________________

                                     (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

     Заявитель ________________________________/_________________________

                                     (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

     Заявление принял: ________________________/_________________________

                                     (подпись, расшифровка)

"

"

20

г.

------------------------------

     (*)    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре  в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением,  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности - собственником (собственниками).

-------------------------------------------------------------------------

  (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

     В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных" согласен(на) на обработку своих персональных данных

своей волей и в своем интересе.