Приложение

Приложение
к приказу
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
от 23.09.2021 N 131/1

Приложение N 1
к административному регламенту
Министерства лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
по предоставлению государственной услуги
по государственному учету объектов, оказывающих
негативное воздействие на окружающую среду,
подлежащих региональному государственному
экологическому контролю (надзору)

                                            Регистрационный N ___________

                                            от _______________________ г.

     Заявка о постановке объекта, оказывающего негативное воздействие

     на окружающую среду, на государственный учет, содержащая сведения

  для внесения в государственный реестр объектов, оказывающих негативное

     воздействие на окружающую среду, в том числе в форме электронных

 документов, подписанных усиленной квалифицированной электронной подписью

Заявитель ______________________________________________________________,

           (наименование для юридического лица / фамилия, имя, отчество

                (при наличии) для индивидуального предпринимателя)

находящийся ____________________________________________________________,

                 (для юридического лица - адрес (место нахождения),

              для индивидуального предпринимателя - место жительства)

контактный телефон _____________________________________________________,

дата  государственной  регистрации  юридического лица  /  индивидуального

предпринимателя _______________________________________ N _______________

идентификационный  номер  налогоплательщика,  дата  постановки   на  учет

в налоговом органе от _________________________________ N _______________

код причины постановки на учет в налоговом органе _______________________

основной  государственный регистрационный номер записи и дата ее внесения

в  Единый  государственный   реестр   юридических   лиц,   индивидуальных

предпринимателей от ___________________________________ N _______________

код   в  соответствии   с  общероссийским   классификатором   предприятий

и организаций __________________________________________________________;

в лице __________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность руководителя

                      или его полномочного представителя)

просит  поставить  на государственный учет объект, оказывающий негативное

воздействие на окружающую среду (далее - объект).

                           I. Сведения об объекте

     1. Общие сведения об объекте:

     место  нахождения  объекта  (адрес  места нахождения, код территории

в соответствии  с общероссийским классификатором территорий муниципальных

образований, координаты угловых точек объекта) __________________________

________________________________________________________________________;

     дата ввода объекта в эксплуатацию _________________________________;

     тип объекта (точечный, линейный, площадной) _______________________;

     виды  экономической  деятельности основных  и  вспомогательных видов

деятельности (с кодами общероссийского классификатора видов экономической

деятельности) __________________________________________________________;

     наименование  и  объем  производимой продукции, реализуемого товара,

оказываемой  услуги  (с  кодами  общероссийского   классификатора  единиц

измерения,  общероссийского  классификатора  продукции,   общероссийского

классификатора услуг населению) ________________________________________;

     применение оборотного водоснабжения _______________________________;

     проектная  мощность  по производству  продукции,  реализации товара,

оказанию услуги ________________________________________________________;

     2. Декларируемая  категория  объекта  (I, II, III  и  IV  категории)

и  обоснование  ее присвоения в соответствии с критериями, установленными

Правительством Российской Федерации:

вид хозяйственной и (или) иной деятельности на объекте __________________

________________________________________________________________________.

     3. Сведения  о  применяемых  на  объектах  I  категории  технологиях

и об их соответствии наилучшим доступным технологиям  (отдельно по каждой

применяемой технологии):

     наименование технологии ___________________________________________;

     сроки применения __________________________________________________;

     соответствие наилучшим доступным технологиям ______________________.

     4.  Уровень  государственного   экологического   контроля  (надзора)

________________________________________________________________________.

        II. Сведения о воздействии объекта на окружающую среду

     1. Сведения о стационарных источниках выбросов  загрязняющих веществ

в атмосферный воздух (отдельно по каждому источнику в рамках объекта):

     тип    стационарного     источника     выбросов     (организованный,

неорганизованный; точечный, линейный, площадной) _______________________;

     порядковый  номер  источника  выбросов  и  индивидуальный  составной

кодовый идентификатор (если имеется) ___________________________________;

     наименование  технологических  процессов,   применяемых  технологий,

в результате которых осуществляются выбросы ____________________________;

     географические координаты места нахождения источника выбросов ______

________________________________________________________________________;

     геометрические  параметры  источника  выбросов   (высота   источника

выбросов  (м),  диаметр  точечного источника или длина и ширина источника

с прямоугольным устьем (см)) ___________________________________________;

     термодинамические характеристики  газовоздушной смеси (далее - ГВС),

в  составе  которой  загрязняющие  вещества  выбрасываются  из  источника

выбросов  (температура,  скорость  выхода  ГВС  (м/с), расход (объем) ГВС

(м3/с)) ________________________________________________________________.

     2. Сведения  о количестве  и  составе выбросов  в атмосферный воздух

от  стационарных  источников  выбросов (отдельно по каждому загрязняющему

веществу от каждого источника):

     фактическая  масса  или  объем  выбросов  вредного   (загрязняющего)

вещества  (с  указанием  кода  и  наименования  вредного  (загрязняющего)

вещества), т/год, ______________________________________________________;

     мощность выброса вредного (загрязняющего) вещества, г/с, __________;

     доля сжигаемого попутного нефтяного газа, %/год, __________________;

     фактическая    масса   выбросов   парникового   газа   в   пересчете

на углекислый газ ( - эквивалент) ___________________________________;

     3. Сведения  о выпусках  и  сбросах сточных вод (отдельно по каждому

выпуску/сбросу в рамках объекта):

     порядковый номер источника сброса _________________________________;

     географические  координаты  выпуска, описание расположения (бассейн)

________________________________________________________________________;

     характеристика  водного  объекта  (использование  в черте населенных

пунктов  водного  объекта,  цели  и  вид  водопользования, осуществляемые

на  водном  объекте,  реквизиты  решения о предоставлении водного объекта

в пользование, категория рыбохозяйственного значения) __________________;

     фактическая  масса  сбросов   загрязняющих   веществ   (по   каждому

загрязняющему  веществу  в рамках выпуска/сброса с указанием наименования

загрязняющего вещества), т/год _________________________________________;

     фактический объем  сброшенных сточных вод (с превышением нормативов,

в пределах нормативов), куб.м/год ______________________________________.

     4. Сведения  о  размещении  отходов   производства   и   потребления

(для каждого объекта размещения отходов):

     наименование объекта размещения отходов ___________________________;

     сведения  о  фактической  массе  размещенных  отходов   производства

и  потребления  по каждому  виду отхода  с указанием его класса опасности

и  кода  в соответствии с федеральным классификационным каталогом отходов

(ФККО) _________________________________________________________________;

     географические координаты объекта размещения отходов ______________;

     номер объекта размещения отходов  в государственном реестре объектов

размещения отходов (ГРОРО) (если имеется) ______________________________.

                III. Сведения о разрешительных документах

   (прохождении необходимых процедур) в области охраны окружающей среды

     1.  Наличие  заключения   государственной  экологической  экспертизы

и    (или)    заключения    государственной    экспертизы    документации

при  их  проведении   в  предусмотренных   законодательством   Российской

Федерации      об     экологической     экспертизе,     законодательством

о градостроительной деятельности случаях  (дата, номер заключения, орган,

выдавший) ______________________________________________________________.

     2. Сведения о разрешениях о воздействии на окружающую среду:

     разрешение  на выбросы  (реквизиты документов, орган, выдавший, срок

действия) ______________________________________________________________;

     разрешение  на  сбросы  (реквизиты документов, орган, выдавший, срок

действия) ______________________________________________________________;

     утвержденный  лимит  размещения отходов (реквизиты документа, орган,

выдавший, срок действия) _______________________________________________.

               IV. Сведения о принимаемых на объекте мерах

                  по обеспечению охраны окружающей среды

     1. Наличие  на  объекте  программы  производственного экологического

контроля (надзора) _____________________________________________________.

     2. Сведения  о  мероприятиях  по  снижению  негативного  воздействия

на окружающую среду (наименование программы / плана мероприятий, плановые

сроки    реализации   мероприятий,   капитальные   затраты,   направление

мероприятий (снижение выбросов/сбросов/образования отходов)) ___________.

     3. Сведения  о  технических  средствах  по  обезвреживанию  выбросов

загрязняющих    веществ:   наименование,   мощность,   тип,   фактическая

эффективность работы установок очистки газа ____________________________;

     наименование,  тип,  год установки  автоматических средств измерения

и    учета    объема    или    массы    выбросов   загрязняющих   веществ

________________________________________________________________________.

     4. Сведения  о  технических  средствах   по  обезвреживанию  сбросов

загрязняющих веществ:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

очистных сооружений ____________________________________________________;

     наименование,  тип,  год установки  автоматических средств измерения

и учета объема сбросов загрязняющих веществ ____________________________.

     5. Сведения о технических средствах и технологиях  по обезвреживанию

и безопасному размещению отходов I-V класса опасности:

     наименование,  мощность,  тип,  фактическая   эффективность   работы

установок    по    обработке,    утилизации,    обезвреживанию    отходов

________________________________________________________________________;

     информация  о  проведении   мониторинга  состояния   и   загрязнения

окружающей  среды  на территории объектов размещения отходов и в пределах

их воздействия на окружающую среду _____________________________________.

Достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, подтверждаю.

Руководитель

(уполномоченный представитель

руководителя на основании доверенности)

от _____________ N __________

________________   ____________________________________

   (подпись)       фамилия, имя, отчество (при наличии)

                        место печати (при наличии)