Приложение. Отчет об отпущенных лекарственных препаратах детям в возрасте от трех лет до шести лет и шести месяцев из семей со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величины прожиточного минимума в Удмуртской Республике, по состоянию

Приложение
к распоряжению Министерства
здравоохранения
Удмуртской Республики
от 23 июня 2020 г. N 0704

Форма

Отчет
об отпущенных лекарственных препаратах детям в возрасте от трех лет до шести лет и шести месяцев из семей со среднедушевым доходом, размер которого не превышает величины прожиточного минимума в Удмуртской Республике, по состоянию на ______________

Наименование медицинской организации	Наименование аптечной организации, с которой заключен государственный контракт на обеспечение лекарственными препаратами детей в возрасте от трех лет до 6 лет и 6 месяцев из малообеспеченных семей	Объем финансовых средств, полученных от МЗ УР, рублей	Сумма по заключенным государственным контрактам, рублей	Количество детей, получивших лекарственные препараты, человек	Количество обслуженных рецептов, штук	Сумма отпущенных лекарственных препаратов, рублей	Остаток финансовых средств по контракту, рублей

Руководитель медицинской организации _______________/______________________

                                         подпись              Ф.И.О.

Ответственное лицо _______________/____________________________

                       подпись               Ф.И.О.

Телефон, электронный адрес _________________________________

Дата _____________________