Приложение N 3. Заявление (согласие) на обработку персональных данных

Приложение N 3
к порядку
признания граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях
без постановки на учет в целях
получения социальных выплат
на приобретение жилого помещения
или создание объекта индивидуального
жилищного строительства в рамках
государственных программ

                          ЗАЯВЛЕНИЕ (СОГЛАСИЕ)

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество гражданина - заявителя)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ________ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

и члены моей семьи:

1. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ________ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ________ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ________ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

       (родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

документ, удостоверяющий личность: _______ серия ________ номер _________

выдан ___________________________________________________________________

                            (когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

адрес: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным   законом   "О   персональных  данных"  в

целях  рассмотрения  вопроса  о  признании в качестве нуждающихся в жилых

помещениях  без постановки на учет в целях получения социальных выплат на

приобретение   жилого  помещения  или  создание  объекта  индивидуального

жилищного  строительства  в рамках государственных программ настоящим даю

(даем)  жилищной  комиссии  Администрации  Тарского муниципального района

Омской  области,  находящейся  по  адресу:  Омская  область,  город Тара,

пл. Ленина,  21,  согласие на обработку моих (наших) персональных данных,

то    есть  их  сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление,  изменение),  использование,  распространение  (в  том числе

передачу),     обезличивание,    блокирование,    уничтожение,    которое

распространяется  на  следующую информацию: фамилию, имя, отчество;