Приложение N 4. Протокол осмотра

Приложение N 4
к приказу Министерства культуры
Омской области
от 24 сентября 2021 г. N 74

                                                                    ФОРМА

                                                      Утверждена приказом

                                     Министерства культуры Омской области

                                              от 24 сентября 2021 г. N 74

                             ПРОТОКОЛ ОСМОТРА

_________________________________________________________________________

       (наименование объекта государственного контроля (надзора))

                                                /-----------------------\

                                             от |      |         |      |

                                                \-----------------------/

                                                     день, месяц, год

Осмотр начат    __________ ч. ___________ мин.

Осмотр окончен  __________ ч. ___________ мин.

     Осмотр проведён в рамках контрольного (надзорного) мероприятия:

_________________________________________________________________________

               (указывается вид и номер в ЕРКНМ (при наличии))

     Сведения* о контролируемых лицах, их представителях  (при  наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     * К таким сведениям относятся:

     -  полное  наименование  юридического  лица,  фамилия, имя, отчество

(при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица;

     -  основной  государственный регистрационный номер юридического лица

или индивидуального предпринимателя;

     -  адрес  места нахождения и осуществления деятельности юридического

лица,    индивидуального    предпринимателя,    адрес   места  жительства

физического  лица  (для  правообладателей  объекта  культурного  наследия

(памятника истории и культуры) народов Российской Федерации);

     -    для    представителя  указывается  основание  представительства

(наименование  и  иные  реквизиты  документа,  подтверждающего полномочия

представителя)

     При визуальном осмотре,

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются данные о территории, помещениях, производственных и иных

    объектов, количество и иные идентификационные признаки обследуемых

  объектов, имеющие значение для контрольного (надзорного) мероприятия)

установлено следующее:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указываются выявленные при производстве осмотра существенные для дела

                         факты и обстоятельства)

     Осмотр проведен в присутствии специалиста, свидетеля (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., присутствовавшего при проведении осмотра, специалиста,

                    свидетеля, должность (при наличии))

     При осмотре применялись следующие технические средства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указываются наименование и идентификационные данные)

     Приложения к протоколу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фотографические снимки, видеозаписи и другие материалы, выполненные

                           при производстве осмотра)

     Протокол   прочитан   участвующими  и  присутствующими  лицами  (при

наличии).

     Замечания к протоколу (при наличии):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (содержание замечаний с указанием Ф.И.О. лица, сделавшего замечание,

                       либо указание на их отсутствие)

Подпись лица (его представителя), на территории или в помещении  которого

проведен осмотр:

/--------------------------\  /--------------\  /-----------------------\

|                          |  |              |  |                       |

\--------------------------/  \--------------/  \-----------------------/

       должность                   подпись          инициалы, фамилия

            (дата)

     Лицо, на территории или в помещении которого  проведен  осмотр,  или

его  представитель  отказались  подписать  протокол  осмотра  территорий,

помещений:

   (пояснения и подпись уполномоченного должностного лица Министерства)

     Подписи иных лиц:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (свидетель, специалист, должность, Ф.И.О. лица, подпись)

     Сведения    о    уполномоченном(-ых)    должностном(-ых)   лице(-ах)

Министерства, проводившем (-ших) осмотр и его (их) подписи:

/--------------------------\  /--------------\  /-----------------------\

|                          |  |              |  |                       |

\--------------------------/  \--------------/  \-----------------------/

       должность                   подпись          инициалы, фамилия