Приложение N 5. Протокол опроса

Приложение N 5
к приказу Министерства культуры
Омской области
от 24 сентября 2021 г. N 74

                                                                    ФОРМА

                                                      Утверждена приказом

                                     Министерства культуры Омской области

                                              от 24 сентября 2021 г. N 74

                           ПРОТОКОЛ ОПРОСА

/-----------------------\                     /-------------------------\

|      |         |      |                     |                         |

\-----------------------/                     \-------------------------/

    день, месяц, год                               (место составления)

Опрос начат    __________ ч. ___________ мин.

Опрос окончен  __________ ч. ___________ мин.

     Уполномоченным    должностным  лицом  Министерства  культуры  Омской

области (далее - Министерство),

_________________________________________________________________________

         (указываются должность, фамилия, инициалы, номер

                        служебного удостоверения)

     На  основании  статьи 78  Федерального  закона  от 31 июля 2020 года

N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и  муниципальном  контроле

в   Российской   Федерации",   в  целях  оценки  соблюдения  обязательных

требований контролируемым лицом:

_________________________________________________________________________

    (указываются наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

    (при наличии) индивидуального предпринимателя или физического лица,

      ОГРН/ИНН юридического лица или индивидуального предпринимателя)

получена устная информация о следующем:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (указывается информация, имеющая значение для проведения оценки

     соблюдения указанным контролируемым лицом обязательных требований)

     Устная информация получена от:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (указываются данные контролируемого лица или его представителя

  и иных лиц, располагающих такой информацией, должность фамилия, имя,

                          отчество (при наличии))

 (ставится отметка (приписка) о следующем - "Мною прочитано, с моих слов

                               записано верно")

Подпись лица, предоставившего информацию:

/--------------------------\  /--------------\  /-----------------------\

|                          |  |              |  |                       |

\--------------------------/  \--------------/  \-----------------------/

       должность                   подпись          инициалы, фамилия

            (дата)

Подпись должностного лица Министерства:

/--------------------------\  /--------------\  /-----------------------\

|                          |  |              |  |                       |

\--------------------------/  \--------------/  \-----------------------/

       должность                   подпись          инициалы, фамилия