Приложение N 1. Согласие на обработку персональных данных

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту предоставления

муниципальной услуги "Предоставление

информации о порядке предоставления

жилищно-коммунальных услуг населению"

                                         Руководителю ___________________

                                         Территориального подразделения

                                         администрации Пировского

                                         муниципального округа

                                         ________________________________

                                         (Ф.И.О.)

                              Согласие

                   на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

дата рождения "__" ______________ _________ г.р., место рождения ________

_________________________________________________________________________

гражданство ______________ зарегистрирован(а) по адресу: ________________

_______________________________________________ паспорт серии __________,

номер ______________, выдан "___" ____________ года, кем выдан __________

_________________________________________________________________________

код подразделения _____________________, ИНН ___________________________,

контактный телефон ________________________, в соответствии с Федеральным

законом от 27.06.2006 N 152-ФЗ "О  персональных  данных",   даю  согласие

___________________________ территориальному подразделению  администрации

Пировского муниципального округа, расположенному по адресу: _____________

________________________________________________________________________,

на обработку моих персональных данных, а именно:

	Ф.И.О		Паспортные данные
	Дата рождения		Адрес
	Место рождения		ИНН
	Контактный телефон		Гражданство
	Иные (указать какие именно)

      В целях ___________________________________________________________

                             (указать цели обработки)

     Перечень  действий,  осуществляемых  с  персональными данными: сбор,

систематизация,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

     Территориальное        подразделение     администрации    Пировского

муниципального   округа  осуществляет  смешанную  обработку  персональных

данных  с  применением  ЭВМ, с передачей по внутренней сети, без передачи

по сети Интернет.

     Согласие  вступает  в  силу  со  дня  его  подписания и действует до

решения  вопроса  по существу и подлежит хранению в течение 5 (пяти) лет.

Действие  настоящего  согласия  прекращается  досрочно  в случае принятия

оператором  -  территориальным  подразделением  администрации  Пировского

муниципального   округа  решения  о  прекращении  обработки  персональных

данных  и/или  уничтожении  документов,  содержащих  персональные данные.

Согласие  может  быть  отозвано  мною  в  любое  время на основании моего

письменного заявления.

     Последствия    отказа  от  предоставления  персональных  данных  мне

разъяснены.

      "__" ______________ 20__ г.                    _________________/_______________________/

(подпись)           (расшифровка подписи)