Приложение N 1. Заявление на предоставление справки (выписки, копии и т.д.)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                      Руководителю ______________________

                                      территориального подразделения

                                      администрации Пировского

                                      муниципального округа

                                      ___________________________________

                                      от гр. ____________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающего по адресу: ___________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      паспорт серия _____ номер _________

                                      дата выдачи _______________________

                                      выдан _____________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить мне справку (выписку, копию и т.д.)

_________________________________________________________________________

Примечание:

________________________________________________________________________.

___________________           __________________ /______________________/

        дата                  (подпись заявителя)  (фамилия, инициалы)