Приложение N 4. Уведомление об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

Приложение N 4
к Административному регламенту

Образец заполнения

Форма утверждена приказом
Министерства строительства
и жилищно-коммунального хозяйства
Российской Федерации
от 19.09.2018 г. N 591/пр

Уведомление
об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома

		"__" _________ 20__ г.
		Российская Федерация
		Калининградская область
		Администрация муниципального образования
		"Светлогорский городской округ"
(наименование уполномоченного на выдачу разрешений на строительство органа местного самоуправления)
1. Сведения о застройщике:
1.1. Сведения о физическом лице, в случае если застройщиком является физическое лицо:
1.1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)		Иванов Иван Иванович
1.1.2. Место жительства	238560, Калининградская обл., Светлогорский городской округ,
г. Светлогорск, ул. Тихая, 0, кв. 0
1.1.3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность			Паспорт: 00 00 111111
Выдан 01.01.2010 отделом УФМС России по Калининградской обл. Ленинградского р-на гор. Калининграда
1.2. Сведения о юридическом лице, в случае если застройщиком является юридическое лицо:
1.2.1. Наименование
1.2.2. Место нахождения
1.2.3. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица в едином государственном реестре юридических лиц, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
1.2.4. Идентификационный номер налогоплательщика, за исключением случая, если заявителем является иностранное юридическое лицо
2. Сведения о земельном участке
2.1. Кадастровый номер земельного участка (при наличии)			39:17:000000:00
2.2. Адрес или описание местоположения земельного участка				Калининградская обл.,
Светлогорский городской округ, г. Светлогорск, ул. Сосновая, 1
3. Сведения об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома,

N п/п	Наименование параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома	Значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома, указанные в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома _______________________ (дата направления уведомления)	Измененные значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома
3.1	Количество надземных этажей	1	2
3.2	Высота	5	8
3.3	Сведения об отступах от границ земельного участка	- от северной границы 8 метров; - от восточной границы 4 метров; - от южной границы 5 метров; - от западной границы 3 метра.	- от северной границы 8 метров; - от восточной границы 4 метров; - от южной границы 5 метров; - от западной границы 3 метра.
3.4	Площадь застройки	80 кв. м	80 кв. м

4. Схематичное изображение планируемого к строительству или реконструкции объекта капитального строительства на земельном участке (в случае если изменились значения параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома, предусмотренные пунктом 3.3 Формы настоящего уведомления об изменении параметров планируемого строительства или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:				238560, Калининградская обл.,
Светлогорский городской округ, г. Светлогорск, ул. Тихая, д. 0, кв. 0; e-mail: ivanov@mail.ru.
Уведомление о соответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и допустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке либо о несоответствии указанных в уведомлении о планируемых строительстве или реконструкции объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома параметров объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома установленным параметрам и (или) недопустимости размещения объекта индивидуального жилищного строительства или садового дома на земельном участке прошу направить следующим способом:
нарочно в органе местного самоуправления
(путем направления на почтовый адрес и (или) адрес электронной почты или нарочным в уполномоченном на выдачу разрешений на строительство федеральном органе исполнительной власти, органе исполнительной власти субъекта Российской Федерации или органе местного самоуправления, в том числе через многофункциональный центр)
Настоящим уведомлением я	Иванов Иван Иванович
	(фамилия, имя, отчество (при наличии)
даю согласие на обработку персональных данных (в случае если застройщиком является физическое лицо).
			подпись			Иванов И.И.
(должность, в случае если застройщиком является юридическое лицо) М.П. (при наличии)			(подпись)			(расшифровка подписи)