Приложение N 13. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя, от уполномоченного участника договора простого товарищества

Приложение N 13
к административному регламенту

                            Заявление

         о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

   от индивидуального предпринимателя, от уполномоченного участника

                 договора простого товарищества

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон: _______________ адрес электронной почты: _______________________

Регистрационный номер маршрута:__________________________________________

Порядковый номер маршрута:_______________________________________________

Наименование маршрута:___________________________________________________

Максимальное количество транспортных   средств, обслуживающих   указанный

маршрут:_________________________________________________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

     1) изменение места нахождения   (места жительства)   индивидуального

предпринимателя (участника договора простого товарищества)

_________________________________________________________________________

                 (адрес нового места нахождения)

Данные документа,  подтверждающего факт внесения   изменений   в   Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________

_________________________________________________________________________

     2) изменение класса или характеристик транспортного средства

Данные документа, подтверждающего факт изменение класса или характеристик

транспортного средства __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

          (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):________________________________________________

Дата подачи заявления: " _____ "______ 201___ года ______________________

                                                    (подпись перевозчика)

                                                             М.П.