Приложение N 11. Заявление о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от индивидуального предпринимателя

Приложение N 11

к административному регламенту

                               Заявление

    о переоформлении свидетельства об осуществлении перевозок по

          межмуниципальному маршруту регулярных перевозок от

                    индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя:

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность_______________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства:__________________________________________________

_________________________________________________________________________

Контактный номер телефона: ______________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

Регистрационный номер маршрута:__________________________________________

Порядковый номер маршрута:_______________________________________________

Наименование маршрута:___________________________________________________

Количество транспортных средств, обслуживающих указанный маршрут:________

     Основание переоформления свидетельства (выбрать нужное):

     1) изменение места нахождения (места   жительства)   индивидуального

предпринимателя (участника договора простого товарищества)

_________________________________________________________________________

                  (адрес нового места нахождения)

     Данные документа, подтверждающего факт внесения  изменений в  Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________

_________________________________________________________________________

     2) изменение маршрута

Данные документа, подтверждающего факт изменения маршрута _______________

_________________________________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

        (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):________________________________________________

Дата подачи заявления: " _____ "______ 20___ года _______________________

                                                    (подпись перевозчика)

                                                            М.П.