Приложение N 12. Заявление о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок от юридического лица

Приложение N 12

к административному регламенту

                                Заявление

         о переоформлении карты маршрута регулярных перевозок

                          от юридического лица

_________________________________________________________________________

     (наименование юридического лица и организационно-правовая форма)

Руководитель юридического лица: _________________________________________

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество; телефон; паспортные данные)

Адрес места нахождения:__________________________________________________

                                         (из Устава)

_________________________________________________________________________

Телефон: __________________ адрес электронной почты: ____________________

Регистрационный номер маршрута:__________________________________________

Порядковый номер маршрута:_______________________________________________

Наименование маршрута:___________________________________________________

Максимальное количество  транспортных   средств, обслуживающих  указанный

маршрут:_________________________________________________________________

Основание переоформления карты маршрута (выбрать нужное):

     1) реорганизация юридического лица в форме преобразования

Новые сведения о перевозчике (правопреемнике) ___________________________

_________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений

в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________

_________________________________________________________________________

     2) изменение наименования юридического лица

Новые сведения о лицензиате _____________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения    изменений   в   Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

_________________________________________________________________________

     3) изменение места нахождения юридического лица

_________________________________________________________________________

              (адрес нового места нахождения)

Данные документа, подтверждающего факт    внесения    изменений в  Единый

государственный реестр юридических лиц __________________________________

_________________________________________________________________________

     4) изменение класса или характеристик транспортного средства

Данные документа, подтверждающего факт изменение класса или характеристик

транспортного средства __________________________________________________

Представитель или доверенное лицо перевозчика:

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

         (паспортные данные: серия и номер, когда и кем выдан)

Доверенность (реквизиты):________________________________________________

Дата подачи заявления: " _____ "______ 20___ года _______________________

                                                   (подпись перевозчика)

                                                            М.П.