Приложение

Приложение
к постановлению Правительства
Саратовской области
от 23 сентября 2021 года N 796-П

"Приложение N 2
к Положению о порядке назначения и выплаты
ежемесячной денежной выплаты гражданам, проживающим
на территории Саратовской области, воспитывающим
детей в возрасте до 18 лет, страдающих целиакией

               Информированное добровольное согласие

              на разглашение (представление) сведений,

                   составляющих врачебную тайну

     Я, _________________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

"___" ____________ ____ года рождения, место рождения ___________________

____________________________________________________, пол ______________,

паспорт: серия ________ N _________, выдан ______________________________

_______________________, дата выдачи __________, код подразделения _____,

зарегистрированный (проживающий) по адресу:______________________________

________________________________________________________________________,

в   соответствии  с  частью 3 статьи 13,  пунктом 5  части  5   статьи 19

Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны

здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное

согласие ________________________________________________________________

                        (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

на разглашение  (предоставление) органу  исполнительной власти области  в

сфере здравоохранения и _________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения социальной поддержки населения)

сведений, составляющих врачебную тайну, а именно о наличии у ребенка ____

________________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. ребенка)

"___" ______________ _____ года рождения, место рождения ________________

___________________________________________________, пол _______________,

свидетельство о рождении: серия __________ N _________, выдано __________

________________________________________________________________________,

                     (выдавший орган, дата выдачи)

зарегистрированного (проживающего) по адресу:____________________________

________________________________________________________________________,

по отношению к которому я являюсь ______________________________________,

                                    (указать: родителем, усыновителем,

                               опекуном, попечителем, приемным родителем)

заболевания  целиакия  и  дате   первичного  установления  у  него  этого

заболевания.

     Настоящим согласием я разрешаю представлять сведения о наличии у ___

____________________________________________ заболевания целиакия в целях

              (Ф.И.О. ребенка)

рассмотрения   моего   заявления  о назначении мне  ежемесячной  денежной

выплаты  гражданам,  проживающим  на  территории   Саратовской   области,

воспитывающим детей  в  возрасте  до  18  лет,  страдающих   целиакией, в

соответствии с  Законом  Саратовской  области  от  2  декабря   2020 года

N 152-ЗСО "О ежемесячной денежной выплате гражданам, воспитывающим детей,

страдающих целиакией".

     Настоящим согласием я  разрешаю  представить  указанные   сведения в

соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2010  года   N 210-ФЗ "Об

организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой

предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов  и  их

копий на бумажном носителе и электронных документов.

"___" _____________ _____ года      _____________ _______________________

                                      (подпись)       (И.О. Фамилия)".