Приложение N 1. Заявление на выплату компенсации затрат на получение ребенком начального общего, основного общего, среднего общего образования в форме семейного образования

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением компенсации
затрат одному из родителей
(законных представителей)
ребенка, получающего
начальное общее, основное
общее, среднее общее
образование в форме
семейного образования,
и ее выплаты

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                             местного самоуправления)

                                     ___________________________________,

                                          (фамилия, имя, отчество

                                     (последнее - при наличии) родителя

                                         (законного представителя))

                                     паспорт _____________ N ____________

                                     ____________________________________

                                              (кем, когда выдан)

                                  заявление.

Прошу выплатить компенсацию затрат на получение ребенком

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, дата рождения)

начального общего, основного общего, среднего общего (нужное подчеркнуть)

образования в форме семейного образования.

Компенсацию прошу перечислить на счет ___________________________________

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г.                                  _________________

                                                            (подпись)

__________________________________________ ______________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)      (фамилия, имя, отчество

                                               (последнее - при наличии),

                                                       должность)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в _____________

________________________________________________________________________.

     (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________________________________________________       _________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))          (подпись)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.