Приложение N 1. Заявление на обеспечение бесплатным двухразовым питанием в форме денежной компенсации обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

Приложение N 1
к Порядку обращения за
получением денежной
компенсации на обеспечение
бесплатным двухразовым
питанием обучающихся с
ограниченными возможностями
здоровья, получающих
образование вне организаций,
осуществляющих образовательную
деятельность, в форме семейного
образования, и ее выплаты

                                     В __________________________________

                                     (наименование уполномоченного органа

                                           местного самоуправления)

                                     ___________________________________,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                        обучающегося или родителя

                                        (законного представителя)

                                       (в случае, если обучающийся

                                       является несовершеннолетним))

                                       паспорт ________ N _______________

                                      ___________________________________

                                            (кем, когда выдан)

                             заявление.

Прошу обеспечить бесплатным двухразовым питанием в форме денежной

компенсации обучающегося с ограниченными возможностями здоровья

________________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, дата рождения)

получающего образование вне организации, осуществляющей образовательную

деятельность, в форме семейного образования.

Денежную компенсацию прошу перечислить на счет __________________________

_________________________________________________________________________

   (банковские реквизиты (N счета, наименование кредитной организации))

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

___ __________ 20__ г.                                  _________________

                                                             (подпись)

__________________________________________ ______________________________

(дата, подпись лица, принявшего заявление)    (фамилия, имя, отчество

                                             (последнее - при наличии),

                                                     должность)

СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных

В соответствии со статьей 9 Федерального закона "О персональных данных"

даю согласие на автоматизированную, а  также  без использования средств

автоматизации обработку моих персональных данных, а именно на совершение

действий, предусмотренных пунктом  3  статьи 3 Федерального  закона "О

персональных данных", со сведениями, представленными мной в _____________

________________________________________________________________________.

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения

соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской

Федерации.

_________________________________________________              __________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))              (подпись)

Примечание. Согласие на обработку персональных данных несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.