Приложение 4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуальных предпринимателей)

Утверждена
приказом
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 22 сентября 2021 г. N 1329

(приложение N 4)

(форма)

                                                 Министерство образования

                                               и науки Мурманской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности (для индивидуальных предпринимателей)

     Прошу  переоформить  лицензию   на   осуществление   образовательной

деятельности от "__" ____ 20__ г. N _____________________________________

                  (реквизиты лицензии на осуществление образовательной

                                  деятельности)

выданную (выданной) ____________________________________________________,

                          (наименование лицензирующего органа)

в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии на

осуществление образовательной деятельности)*(1):

     а) изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя;

     б) изменением места жительства индивидуального предпринимателя;

     в)  изменением  реквизитов   документа,   удостоверяющего   личность

индивидуального предпринимателя;

     г)  изменением   адреса   (адресов)   места   (мест)   осуществления

образовательной деятельности лицензиатом (нужное указать):

     - при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность

по адресу (адресам) места (мест)  ее  осуществления,  не  предусмотренных

лицензией на осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу

или нескольким адресам мест ее осуществления,  предусмотренным  лицензией

на осуществление образовательной деятельности;

     ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):

     - при  намерении  лицензиата  оказывать  образовательные   услуги по

реализации новых образовательных программ, не  предусмотренных  лицензией

на осуществление образовательной деятельности;

     - в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации

образовательной (образовательных) программы  (программ),  предусмотренных

лицензией на осуществление образовательной деятельности

Фамилия, имя и (если имеется) отчество индивидуального предпринимателя __

_________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ___________________

_________________________________________________________________________

          (вид документа, серия, номер, кем и кода выдан)

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

 (адрес регистрации по месту жительства индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест)  осуществления  образовательной  деятельности

лицензиата

_________________________________________________________________________

 (адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности,

     по которому (которым) соискатель лицензии намерен осуществлять

  образовательную деятельность, за исключением адреса (адресов) места

   (мест) осуществления образовательной деятельности по дополнительным

   профессиональным программам, основным программам профессионального

      обучения, мест осуществления образовательной деятельности при

  использовании сетевой формы реализации образовательных программ, мест

проведения практики, практической подготовки обучающихся, государственной

                          итоговой аттестации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по которому  (которым)  лицензиат  намерен  осуществлять  образовательную

деятельность

_________________________________________________________________________

    (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

    деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

     осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата

   осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места

   (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в лицензии на

            осуществление образовательной деятельности)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления  образовательной  деятельности,

по которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность

_________________________________________________________________________

      (при переоформлении лицензии на осуществление образовательной

     деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест)

     осуществления образовательной деятельности в случае прекращения

образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

 ее осуществления, указанным в лицензии на осуществление образовательной

                          деятельности)

Основной   государственный    регистрационный    номер    индивидуального

предпринимателя (ОГРНИП)

_________________________________________________________________________

     Данные документа, подтверждающего  факт  внесения  записи  в  Единый

государственный реестр индивидуальных предпринимателей (ЕГРИП)

_________________________________________________________________________

  (государственный регистрационный номер (ГРН) записи государственной

  регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа (серия

  (при наличии), номер (при наличии), наименование органа, выдавшего

  документ), подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном

                       предпринимателе в ЕГРИП)

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(данные документа (серия (при наличии), номер (при наличии), наименование

  органа, выдавшего документ) о постановке соискателя лицензии на учет

 в налоговом органе, дата постановки в соответствии с выпиской из ЕГРИП)

на оказание образовательных услуг по реализации образовательных  программ

по видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного

образования*(2):

Общее образование
N п/п	Уровень образования
1	2
1
2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование
N п/п	Подвиды
1	2
1
2

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Реквизиты  документов,  свидетельствующих   о   соответствии   лицензиата

лицензионным требованиям:

1) подтверждающих наличие у лицензиата на праве  собственности  или  ином

законном основании зданий, строений, сооружений, помещений  в  каждом  из

мест осуществления образовательной деятельности  (в  отношении  объектов,

права на которые  подлежат  обязательной  государственной   регистрации в

соответствии с законодательством Российской Федерации)

_________________________________________________________________________

 (наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей) документ, дата,

                                       номер)

2)  выданного  в  установленном   порядке   санитарно-эпидемиологического

заключения  о  соответствии   санитарным   правилам   зданий,   строений,

сооружений, помещений, оборудования и иного  имущества,  необходимых  для

осуществления образовательной деятельности

_________________________________________________________________________

 (наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей) документ, дата,

                                    номер)

3) выданной в  установленном  порядке  лицензии  на  проведение   работ с

использованием сведений, составляющих государственную тайну (для основных

программ  профессионального  обучения,  предусматривающих  в    период их

освоения доведение до обучающихся сведений, составляющих  государственную

тайну,  и  (или)  использование  в  учебных  целях   секретных   образцов

вооружения, военной и  специальной  техники,  их  комплектующих  изделий,

специальных материалов и веществ)

_________________________________________________________________________

 (наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей) документ, дата,

                               номер)

4)  выданного  в   установленном   порядке   Государственной   инспекцией

безопасности дорожного движения Министерства  внутренних  дел  Российской

Федерации   заключения   о    соответствии       учебно-материальной базы

установленным  требованиям  (для  основных   программ   профессионального

обучения водителей транспортных средств)

_________________________________________________________________________

 (наименование органа (организации) выдавшего (выдавшей) документ, дата,

                               номер)

     Дата, с которой фактически прекращена  образовательная  деятельность

по  одному  адресу  или  нескольким  адресам   мест   ее   осуществления,

предусмотренным лицензией на осуществление образовательной деятельности

"__"____________ 20__ г.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной  пошлины

за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности,

либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной  государственной

пошлины

Прошу направлять информацию по  вопросам  лицензирования  образовательной

деятельности в электронной форме: да/нет ________________________________

Прошу направить выписку из реестра лицензий:

в форме электронного документа: да/нет __________________________________

на бумажном носителе: да/нет ____________________________________________

     Лицензиат дает согласие на обработку, хранение и использование своих

персональных данных в соответствии с Федеральным  законом  от  27.07.2006

N 152-ФЗ "О персональных данных".

____________________    _________________________________________________

(подпись лицензиата)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

Дата заполнения "__"  ___________ 20__ г.

____________________    _________________________________________________

(подпись лицензиата)    (фамилия, имя, отчество (при наличии) лицензиата)

МП.

(при наличии)

*(1) Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности

*(2) При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг. Лишние сведения, таблицы, названия образовательных услуг по реализации образовательных программ из заявления удаляются