Приложение

Приложение N 4
к Положению
о порядке
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность главы
города Слободского

                СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, _____________________________________________________________________,

                                 (Ф.И.О.)

зарегистрированный(ая) по адресу: _______________________________________

________________________________________________________________________,

паспорт: серия _____ N ______, выдан ____________ _______________________

                                        (дата)           (кем выдан)

________________________________________________________________________,

свободно, своей волей и в  своем  интересе  даю  согласие  уполномоченным

должностным лицам _______________________________________________________

                                  (наименование органа)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

на  обработку  (любое  действие  (операцию)  или  совокупность   действий

(операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации  или  без

использования   таких  средств  с  персональными  данными, включая  сбор,

запись,   систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,   доступ),    обезличивание,    блокирование,   удаление,

уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя,  отчество, дата  и  место  рождения,  гражданство;  прежние

фамилия,  имя,  отчество,  дата, место  и  причина  изменения  (в  случае

изменения); владение иностранными языками и  языками  народов  Российской

Федерации;  образование  (когда  и  какие   образовательные    учреждения

закончил, номера дипломов, направление подготовки  или  специальность  по

диплому,  квалификация  по  диплому);   послевузовское   профессиональное

образование (наименование образовательного или научного  учреждения,  год

окончания),  ученая  степень,  ученое  звание  (когда  присвоены,  номера

дипломов, аттестатов); выполняемая работа с начала трудовой  деятельности

(включая военную службу, работу по совместительству,  предпринимательскую

деятельность   и   т.п.);  классный  чин   федеральной    государственной

гражданской  службы  и   (или)  гражданской  службы  субъекта  Российской

Федерации и (или) муниципальной службы, дипломатический ранг, воинское  и

(или) специальное звание, классный чин правоохранительной службы  (кем  и

когда присвоены); государственные награды, иные награды и  знаки  отличия

(кем  награжден и когда); степень родства, фамилии, имена, отчества, даты

рождения близких родственников (отца, матери, братьев, сестер и детей), а

также мужа (жены); места рождения, места работы и домашние адреса близких

родственников (отца, матери, братьев,  сестер   и  детей), а  также  мужа

(жены); фамилии, имена, отчества, даты рождения,  места  рождения,  места

работы и домашние адреса  бывших  мужей  (жен);  пребывание  за  границей

(когда, где, с какой целью); близкие родственники  (отец,  мать,  братья,

сестры и дети), а также муж (жена),  в   том   числе   бывшие,  постоянно

проживающие за границей и  (или)  оформляющие  документы  для  выезда  на

постоянное место жительства в другое государство (фамилия, имя, отчество,

с какого времени проживают за границей); адрес регистрации и фактического

проживания; дата регистрации по месту жительства; паспорт (серия,  номер,

кем  и  когда  выдан);  паспорт,   удостоверяющий   личность   гражданина

Российской Федерации за пределами Российской Федерации (серия, номер, кем

и  когда  выдан); номер  телефона; отношение   к   воинской  обязанности,

сведения по воинскому учету (для граждан, пребывающих  в  запасе, и  лиц,

подлежащих  призыву   на   военную   службу);   идентификационный   номер

налогоплательщика;   страховой   номер  индивидуального  лицевого  счета;

наличие   (отсутствие)  судимости;  допуск   к   государственной   тайне,

оформленный за  период  работы,  службы,  учебы  (форма, номер  и  дата);

наличие  (отсутствие)   заболевания,   препятствующего   поступлению   на

федеральную государственную гражданскую службу Российской  Федерации  или

ее  прохождению,  подтвержденного   заключением  медицинского учреждения;

результаты обязательных медицинских осмотров  (обследований); сведения  о

доходах, имуществе и обязательствах  имущественного характера, а  также о

доходах, об имуществе и обязательствах  имущественного  характера  членов

семьи; сведения о последнем месте работы.

Вышеуказанные персональные  данные  представляю  для  обработки  в  целях

обеспечения  соблюдения  в  отношении  меня  законодательства  Российской

Федерации в сфере отношений, связанных с участием в  конкурсе  по  отбору

кандидатур   на   должность  главы   муниципального   образования  "город

Слободской".

Я ознакомлен(а), что:

1) согласие на обработку персональных данных действует с даты  подписания

настоящего согласия;

2) согласие на обработку  персональных  данных  может  быть  отозвано  на

основании письменного заявления в произвольной форме;

3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных  орган, куда

подано согласие, вправе  продолжить  обработку  персональных  данных  без

согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи

6,  части  2  статьи  10  и  части 2  статьи  11   Федерального    закона

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных";

4) персональные  данные  хранятся  в  течение  срока хранения документов,

предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации;

5) персональные данные, представляемые в  отношении  третьих  лиц,  будут

обрабатываться только  в  целях осуществления  и  выполнения  возложенных

законодательством Российской Федерации полномочий и обязанностей.

_______________________________ _______________________________________

            подпись                        расшифровка подписи

"___" ____________ 20__ г.